SU薬を飲んでいてGLP-1製剤を加えるときは、低血糖に備えてSU薬の量を主治医と見直しましょう。飲み薬が同じ量でも、新しい薬を始めてから食前に冷汗が出る、急に力が抜けるといった変化は、低血糖の症状として受け止めます。
GLP-1製剤には飲み薬のリベルサスや注射薬のオゼンピック、トルリシティなどがあり、マンジャロも含めてSU薬との併用には同じ注意が要ります。SU薬の量は「単位」ではなくmgで表すため、量の調整は処方された用量の見直しとして考えます。
この記事では、SU薬とGLP-1製剤を併用するときの減量の判断、低血糖の初期症状、その場での対処と主治医に伝える内容を解説します。
SU薬とGLP-1製剤の併用で低血糖が増える理由
GLP-1製剤だけでは低血糖が起きにくくても、SU薬を一緒に使うと血糖を下げる働きが重なります。追加前に低血糖がなかった人も、併用後は低血糖に備えましょう。
SU薬は血糖が低いときにも働く
SU薬はスルホニルウレア薬の略で、膵臓から血糖を下げるホルモンであるインスリンを出させる飲み薬です。グリメピリド、グリベンクラミド、グリクラジドなどが該当し、お薬手帳の成分名で区別できます。
膵臓からインスリンを出す働きを「インスリン分泌」と呼びます。SU薬では血糖が低くなってもこの働きが続きうるため、食事から入る糖が少ないと、薬の作用との釣り合いが崩れます。
GLP-1製剤は血糖の高さに応じて働く
GLP-1製剤は、血糖が高いときにインスリンを出す働きを強めます。血糖の高さに応じて作用する性質が「グルコース依存性」で、単独で低血糖を起こしにくい理由です。
| 薬の種類 | インスリンを出す働き | 低血糖との関係 |
|---|---|---|
| SU薬 | 血糖が低いときにも働きうる | 食事量や併用薬の変化で注意が必要 |
| GLP-1製剤 | 血糖が高いときに働きを強める | 単独では起きにくいが、SU薬併用時は注意 |
ただし、SU薬と併用すると、GLP-1製剤だけを使うときの低血糖の起きにくさを、そのまま期待できません。注射か飲み薬かより、併用する薬の働きが判断を左右します。
薬を追加した後は同じ処方量でも状況が変わる
血糖を下げる薬が加わったうえに食事量も減ると、以前のSU薬の量では作用が強すぎる状態になりえます。薬を増やした日だけでなく、その後の食事と症状を合わせて見ます。
低血糖が心配で新しい治療にためらいを感じるのは自然です。処方量の調整と症状が出たときの備えを一緒に決めておけば、何を見て行動するかがはっきりします。
GLP-1製剤を加えるときのSU薬の減量
SU薬をどこまで減らすかは、現在の血糖、服用量、食事の状況などを踏まえて主治医が決めます。全員に共通する減量幅は、各製剤の電子添文には示されていません。
量は「単位」ではなくmgで見る
SU薬の処方量はmgで表し、「単位」はインスリンの量に使う数え方です。錠数だけでは1錠あたりの量が分からないため、お薬手帳では薬の名前と規格、1回の錠数、1日の服用回数を合わせて見ます。
同じグリメピリドでも、錠剤の規格が違えば1錠に含まれる量が異なります。受診時に必要なのは「白い錠剤を1つ」という説明より、薬の名前と1日の合計量です。実際の薬袋やお薬手帳が、その取り違えを減らします。
4製剤ともSU薬との併用に注意がある
リベルサス、オゼンピック、トルリシティ、マンジャロとの併用では、SU薬による低血糖に注意し、必要に応じて減量が検討されます。薬の使用上の注意を記した電子添文（添付文書）の内容は、次のとおりです。
| 追加する薬 | SU薬との併用時の注意 | 量を見直す際の記載 |
|---|---|---|
| リベルサス | 低血糖のリスクが増えるおそれ | 必要に応じてSU薬の減量を検討 |
| オゼンピック | 低血糖のリスクが増えるおそれ | 定期的な血糖測定と必要に応じた減量 |
| トルリシティ | 低血糖のリスクが増えるおそれ | リスクを軽減するため減量を検討 |
| マンジャロ | 低血糖のリスクが増えるおそれ | リスクを軽減するため減量を検討 |
表の記載は、飲み薬のリベルサスを使う人にも当てはまります。注射をしていない人も、同じように低血糖に備えます。
DPP-4阻害薬の減量目安をそのまま当てはめない
グリメピリド2mg/日以下、グリベンクラミド1.25mg/日以下、グリクラジド40mg/日以下という数字は、特定のDPP-4阻害薬を追加するときの減量目安です。DPP-4阻害薬は食後のインスリン分泌に関わるホルモンの働きを助ける飲み薬で、GLP-1製剤とは薬の種類が異なります。
この目安は、日本糖尿病学会の薬の適正使用を検討する委員会が2011年の文書で、特に高齢者や腎機能が低下した人に示しました。同文書では、当時のGLP-1製剤であるリラグルチドはDPP-4阻害薬より作用が強く、SU薬との併用をより慎重に扱う必要があるとしています。
したがって、この数字まで減らせばGLP-1製剤との併用で安全、という基準にはなりません。追加前の診察では、現在のSU薬の量を示し、変更後の量と低血糖時の連絡先を確認しましょう。
冷汗やふるえだけではない低血糖の初期症状
急な空腹感や冷汗に加え、だるさや集中力の低下も低血糖のサインです。いつもの疲れと決めつけず、食事や服薬との時間的な関係を見ます。
体に出る変化を覚えておく
低血糖の症状は、毎回同じ形で出るとは限りません。リベルサスやマンジャロなどの電子添文には、次のような症状が記載されています。
- 脱力感 … 急に力が入らない、体がだるい感覚
- 強い空腹感 … 普段と違う切迫した空腹
- 冷汗・顔面蒼白 … 汗が出る、顔色が白くなる変化
- 動悸・ふるえ … 胸がどきどきする、手が震える症状
- 頭痛・めまい・見え方の異常 … 頭や目に現れる変化
すべての症状がそろうのを待つ必要はなく、併用開始後に急な変化が出たときは低血糖を疑います。測定器を持っている人は、可能なら症状が出ているときの血糖値を残すと、後の処方調整に役立ちます。
高齢の人ではだるさが前面に出る
高齢の人では、冷汗や動悸が目立たず、力が入らない、ぼんやりするといった変化で低血糖に気づく場合があります。普段との違いを家族が見つける場面もあるため、本人の自覚だけに頼らず、家族とも症状を共有しておきましょう。
日本の65歳以上の2型糖尿病の外来患者さん15,892人への調査では、過去1年の低血糖を本人が経験したと答えた割合は21.1%で、医師が把握した15.5%を上回り、だるさや脱力が目立つ症状でした1)。
症状が弱くても重くなる場合がある
低血糖がゆっくり進むと、汗やふるえよりも、受け答えがおかしい、意識がはっきりしないといった変化が中心になる場合があります。症状を本人が説明できなくなった状態は、軽い低血糖として様子を見る段階を超えています。
低血糖の回復に他の人の助けが必要な状態を「重症低血糖」と呼びます。家族には、汗の有無だけで判断せず、会話や飲み込みが普段どおりかを見るという視点が役立ちます。
低血糖が疑われたときの対処と救急の目安
意識がはっきりして安全に飲み込めるなら、低血糖が疑われた時点で糖質をとります。意識がおかしい、飲み込めない状態では、周囲の人による救急対応が優先です。
飲み込めるときはその場で糖質をとる
次の食事まで我慢して動き続けると、対処が遅れます。血糖測定器で測れる場合も、症状が強いときは測定の準備より糖質の摂取を先にします。
- 安全の確保 … 作業を中断し、座れる場所へ移動
- 糖質の摂取 … 意識と飲み込みに問題がなければ糖質を含む食品を摂取
- 併用薬に応じた選択 … α-グルコシダーゼ阻害薬の併用時はブドウ糖
- 回復後の共有 … 時刻、症状、血糖値、摂取した物を主治医へ連絡
症状が改善しない場合や、一度よくなっても繰り返す場合は、その日のうちに医療機関へ連絡してください。糖質をとった後も、改善したかを見届けるまでが対処に含まれます。
α-グルコシダーゼ阻害薬の併用時はブドウ糖
α-グルコシダーゼ阻害薬は、腸で糖質を分解する働きを遅らせ、食後の血糖上昇を抑える飲み薬です。この薬を一緒に飲んでいる人は、低血糖時に砂糖などの分解を待つ食品ではなく、ブドウ糖を使います。
リベルサス、マンジャロ、SU薬のアマリールの電子添文でも、この併用時にはブドウ糖を使うよう記載されています。薬が複数ある人は、普段から持ち歩く物をブドウ糖にそろえておくと、症状が出た場面で選び直す負担を減らせます。
飲み込めないときは口から与えず119番
意識がはっきりしない、けいれんしている、飲み込めない状態では、家族や周囲の人が119番で救急車を呼んでください。無理に食べ物や飲み物を口に入れると、気道に入り窒息する危険があります。
たとえば、自宅で昼食前に急な冷汗と手のふるえを感じたら、調理を中断し、安全に飲み込める状態なら手元のブドウ糖をとります。その後、家族が声をかけても返事が不自然になったら、追加で飲ませ続けず救急要請に切り替えます。
自動車の運転や高所作業に従事する人は、リベルサスやアマリールの電子添文に注意があるため、低血糖症状が出たら運転・作業を中断して安全を確保してください。
飲み薬やマンジャロでも併用時の注意は共通
飲むGLP-1製剤でもマンジャロでも、SU薬との併用では低血糖が起こりえます。試験での回数や重症例の有無は、どの薬が安全かという順位に置き換えずに読みます。
注射薬を加えた試験では軽い低血糖が増えた
日本人の2型糖尿病でSU薬にリラグルチド0.6mgまたは0.9mgを追加した24週の試験では、重い低血糖はなかったものの、軽い低血糖はそれぞれ84回、77回で、偽薬を追加した群の38回より多く起きました2)。
この数字は低血糖を経験した人数ではなく、起きた回数です。1人で繰り返した分も含め、使い始めてから24週の間に起きた低血糖を数えています。
リベルサスは飲み薬でも低血糖への備えが要る
リベルサスは飲むタイプのGLP-1製剤ですが、SU薬との併用による低血糖への備えは注射薬と共通です。電子添文の低血糖の頻度は「頻度不明」であり、決まった割合を示せないため、この記載から発症する人数の目安は出せません。
| 薬と根拠 | 低血糖について分かる範囲 | 受け止め方 |
|---|---|---|
| 注射のリラグルチドの試験 | SU薬への追加で軽い低血糖が増加 | 重症例がなくても軽い症状に注意 |
| 飲み薬のリベルサスの電子添文 | 頻度不明、SU薬併用時に注意 | 飲み薬でも減量の検討が必要 |
| マンジャロの試験 | SU薬併用者を含む試験で重症例なし | 軽い低血糖がないという意味ではない |
頻度不明は、低血糖が起きないという意味ではありません。この表は異なる試験の結果や電子添文の表記を並べたもので、どの薬でも低血糖に備える理由として読みます。
マンジャロの試験結果と実際の処方調整
マンジャロの成分チルゼパチドは、血糖調節に関わるGIPとGLP-1という2つのホルモンの受け皿に働く薬です。SU薬と一緒に使うときは、他のGLP-1製剤と同様に減量の検討が必要になります。
主に中国を含むアジア太平洋地域の2型糖尿病で、メトホルミン使用者のうちSU薬併用者も含めて行われた試験では、チルゼパチドで重い低血糖は報告されませんでした3)。
ただし、試験で重症例がなかった結果と、処方を受けた人に低血糖が起きないという予測は異なります。マンジャロの電子添文にもSU薬との併用時のリスクが記載されており、食事量や血糖の変化に応じた調整が続きます。
SU薬併用で注意したい体調と食事の変化
高齢、腎機能の低下、SU薬の量が多い状態では、追加後の低血糖に特に注意が必要です。食事の時刻や量が不規則な人は、処方を決める際に生活の実情を伝えましょう。
年齢と腎機能は減量判断に関わる
腎機能とは、腎臓が血液をこして不要な物を尿へ出す働きです。高齢の人や腎臓の働きが低下した人は、同じ処方量でも低血糖が問題になりやすく、これまでの検査結果を踏まえて量が調整されます。
日本糖尿病学会の前述の委員会文書では、高齢、軽い腎機能低下、SU薬の高用量、SU薬を土台にした複数薬の使用が、重い低血糖を起こした人の特徴に挙げられています。アマリールの電子添文でも、高齢の人は少量から開始し、定期的に検査する扱いです。
処方量と生活の変化を一緒に伝える
薬の名前だけでなく、追加後に食事や体調がどう変わったかが、減量判断に関わります。診察室での血糖値が高くても、昼食が遅れた日に低血糖らしい症状が出たなら、その出来事も判断材料です。
| 注意したい条件 | 主治医に伝える内容 |
|---|---|
| SU薬の量が多い | 薬の規格、1日の合計量、最近の変更 |
| 食事が不規則 | 食事が遅れる時間帯、抜く頻度 |
| 食事量の減少 | 普段と比べて食べた量、減り始めた時期 |
| 腎機能低下や高齢 | 検査結果、だるさや受け答えの変化 |
特に、薬を追加した日と症状が始まった日の前後関係が分かると、処方を見直す際に役立ちます。毎食を詳しく記録する負担が大きければ、症状の出た日の食事と服薬から残す方法があります。
食べられず低血糖が続くなら次の服用前に連絡する
糖質をとっても吐いてしまう、低血糖らしい症状が繰り返す状態では、自宅で食事の工夫だけを続ける対応は危険です。次の受診日を待たず、当日中に主治医へ連絡してください。
次のSU薬の服用が迫っている場合は、その前に処方元へ連絡し、飲む量や休む必要があるかの指示を受けます。あらかじめ個別の対応を指示されている人はその内容に従い、自己判断で量を変更して経過を見る対応は避けます。
回復後も再発に備え、次の処方へつなげる
低血糖が一度よくなっても、SU薬の作用が残って再び下がる場合があります。症状が消えた時点で終わりにせず、原因となった処方や食事の変化を振り返りましょう。
日本でも重い低血糖とSU薬の関係が問題になっている
日本の全国調査で、重い低血糖を起こした2型糖尿病の患者さんの治療薬を調べると、33.1%はインスリンを使わずSU薬を服用していました4)。
これは重い低血糖を起こした人の中での割合で、SU薬を飲む人の33.1%が重症化するという意味ではありません。SU薬を含む飲み薬の治療でも低血糖を経験する人はおり、注射をしていなくても同じように備えます。
いったん回復しても再発に注意する
アマリールの電子添文には、薬を中止して一度回復したように見えても、数日間は低血糖が再発しうると記載されています。すべての人が数日間低血糖になるという意味ではなく、回復後も繰り返すおそれがあるという注意です。
低血糖を起こした後は、処方元から伝えられた測定や観察の指示に従います。再び症状が出た場合や、家族から見て受け答えが普段と違う場合は、前回の対処で回復したからと様子を見続けず、医療機関へ連絡してください。
記録は症状が出た時刻から残す
受診時に伝える軸は、発症時刻、直前の食事、飲んだ薬、対処後の変化です。血糖値を測れなかった日も、冷汗や脱力を感じた場面が具体的なら、低血糖を疑って処方を見直す助けになります。
家族がいる場合は、ブドウ糖の置き場所と救急要請が必要な状態を共有しましょう。連絡先や薬の情報をすぐ出せるようにしておくと、本人が説明しにくい場面でも状況を伝えやすくなります。
よくある質問
- QSU薬を飲んでいたらGLP-1製剤は使えませんか？
- A
SU薬を飲んでいてもGLP-1製剤が処方される場合があります。併用時は低血糖のリスクが高まるため、SU薬の減量や血糖の確認を組み合わせて治療します。
始める前には、お薬手帳を使って現在のSU薬の量を共有し、変更後の処方と症状が出た際の対応を確認しましょう。
- Qグリメピリドを2mg以下にすれば安心ですか？
- A
2mg以下でも低血糖は起こりえます。この数字は特定のDPP-4阻害薬を加えるときに示された目安で、GLP-1製剤との併用量は個別に決まります。
低血糖が疑われる症状が続くなら、その時刻と食事量を主治医に伝え、量を見直してもらいましょう。すでに個別の指示を受けている人は、その指示を基準に対応します。
- Q冷汗がなくても低血糖を疑ったほうがよいですか？
- A
冷汗がなくても、急な脱力やぼんやりした様子があれば低血糖を疑います。特に高齢の人ではだるさなどで現れるため、測れる場合は血糖を測り、安全に飲み込めるなら糖質をとって対応します。
受け答えがおかしい、飲み込めない状態では、周囲の人が口から物を与えず119番で救急車を呼んでください。
- Qリベルサスは注射ではないので低血糖が少ないですか？
- A
低血糖の起こりやすさは、飲み薬という形だけでは判断できず、併用薬にも左右されます。リベルサスもSU薬との併用時には低血糖のリスクが増えるおそれがあり、電子添文には必要に応じてSU薬の減量を検討すると記載されています。
- Qブドウ糖をとってよくなれば受診日まで待てますか？
- A
よくなっても症状が繰り返す場合は、受診日を待たず当日中に主治医へ連絡してください。SU薬では、一度回復した後も低血糖が再発する場合があります。
回復後の連絡では、薬の名前と量、発症時刻、食事量、測れた血糖値を伝えると、次の服用や処方調整の判断に役立ちます。
