腎機能が下がったときの糖尿病の飲み薬とGLP-1製剤は、量を減らす薬、使用を避ける薬、腎機能だけでは量を変えない薬に分かれます。どれに当たるかは薬ごとに決まっているため、検査値だけで判断せず、使っている薬の名前と照らし合わせます。
検査結果を見て、今の薬を飲み続けてよいか不安になるのは自然です。検査票とお薬手帳を手元にそろえ、今の量が使える範囲にあるかを主治医と確認しましょう。
この記事では、腎機能に応じた内服薬の用量調節と使用制限、GLP-1製剤を使うときの判断材料、脱水時の連絡の目安を解説します。
腎機能が低下したときは薬ごとに処方が変わる
薬を減らすかどうかは、腎臓から薬が出ていく割合と、腎臓の働きに左右される薬の効果によって決まります。同じ検査値でも、飲んでいる薬が違えば見直す内容も変わります。
体に薬が残りやすくなると減量が必要
腎臓は血液をこして、体に不要な物質を尿へ出す臓器です。腎臓から出ていく薬では、その働きが低下すると薬や作用を持つ成分が体内に残りやすくなり、通常の量でも効きすぎるおそれがあります。
減量のねらいは、必要な効果を保ちながら、薬が過剰にたまる危険を下げることです。処方量が減るのは、治療を弱めるためではなく、効きすぎを防ぐための調整です。
使っている薬によって異なる調整と制限
腎機能が低下したときの扱いは、薬の分類だけでなく販売名まで見て判断します。次の表は、処方を受けている薬について何を確認するかを整理したものです。
| 薬の種類・代表例 | 腎機能が低下したときの扱い | 処方で重視する点 |
|---|---|---|
| メトホルミン（メトグルコ） | eGFRに応じて量を制限し、使えない範囲もある | 検査値に対応した1日の総量 |
| SGLT2阻害薬（ジャディアンス・フォシーガ） | 血糖を下げる力が弱まり、使用の必要性を再評価 | 血糖改善のためか、心臓・腎臓の病気のためか |
| DPP-4阻害薬（ジャヌビア・トラゼンタ） | 薬によって減量の要否が異なる | 成分ごとの用量調節の規定 |
| SU薬（アマリール・グリミクロン） | 低血糖に注意し、重篤な腎機能障害では使用しない | 腎機能障害の程度と低血糖 |
| GLP-1製剤・マンジャロ | 腎機能に応じた減量の規定と、体調による調整を区別 | 血糖の状態と食事・水分の摂取状況 |
表の「量を制限する」は、主治医が検査結果をもとに処方量を決めるという意味です。患者さんが表だけを見て錠数を減らしたり、服用する日を間引いたりする変更は避けます。
新しい薬を加えるときは今の処方も再評価
GLP-1製剤は、血糖に応じたインスリン分泌などを助ける薬で、飲み薬のリベルサス、注射のオゼンピックやトルリシティが代表例です。マンジャロは、GLP-1に加えてGIPという別の消化管ホルモンの受容体にも作用する注射薬です。
腎臓病がある人では、腎機能を見ながらSGLT2阻害薬やメトホルミンを土台とし、血糖などの状態に応じてGLP-1製剤を加える方針が、米国糖尿病学会と国際的な腎臓病の診療指針を作る団体KDIGOの合意で示されています。
追加するときは、新しい薬だけでなく、すでに使っている薬の量と低血糖の危険も含め、処方全体を見て判断します。受診時にはお薬手帳を使い、今の内服薬を続けるのか、減らすのか、切り替えるのかを主治医に確認しましょう。
薬の量を決める腎機能の検査値
検査票では、eGFRの数字と採血日が薬の量を見直す出発点です。薬によっては別の指標を使うため、似た数字でもそのまま置き換えて用量表に当てはめるのは避けます。
eGFRは腎臓が血液をこす働きの目安
eGFRは推算糸球体濾過量の略で、腎臓が血液をこす働きを血液検査などから推定した値です。検査票では一般にmL/min/1.73m2という単位で示され、値が小さいほど、その働きが低いと判断します。
計算に使うクレアチニンは、筋肉から生じて主に腎臓から尿へ出る老廃物です。血液中のクレアチニン値は体格や筋肉量の影響も受けるため、薬の量はその数字だけで決めず、体格なども合わせて判断します。
前回からの変化と血糖も一緒に見る
薬の量は、今回のeGFRだけでなく、以前からの推移や体調を合わせて検討します。特に、体調を崩した後の値と、食事や水分を普段どおりとれていた日の値では、変化の背景が違います。
- 今回のeGFRと採血日 … 現在の処方を判断した検査の時点
- 前回までの値 … 急な低下か、以前から続く低下か
- 血糖値とHbA1c … 薬の効果と血糖管理の状態
- 採血前後の体調 … 食事量の低下や下痢・嘔吐の有無
HbA1cは、過去の一定期間の血糖の状態を反映する検査値です。腎機能に合わせて薬を減らす必要があるときも、血糖が高ければ別の薬への変更などが検討されます。
クレアチニンクリアランスの表は別の指標
クレアチニンクリアランスは、腎臓が血液中のクレアチニンをどれだけ取り除けるかを示す指標で、CrClと略されます。eGFRとは計算方法や体格の扱いが異なり、ジャヌビアの用量表はこちらを使っています。
メトホルミンの基準は、メトホルミンにだけ当てはめます。検査票のeGFRが用量の区切りに近いときは、薬の説明に使われている指標と一致しているかを主治医に確認しましょう。
メトホルミンとSGLT2阻害薬の使用制限
メトホルミンは、腎機能に応じて1日の量に上限の目安が設けられています。SGLT2阻害薬は、腎機能低下によって血糖を下げる効果が弱まる点も含め、使用する目的から継続を判断する薬です。
メトグルコはeGFRで上限の目安が変わる
メトグルコの用量を確認する資料は、承認された使い方や注意点を示す電子添文（添付文書）です。メトグルコの電子添文は、eGFRが30以上60未満の場合の1日最高投与量の目安を、eGFRの区分ごとに定めています。以下の表に示すのはその上限の目安であり、開始量や全員に勧める量ではありません。
| eGFR（mL/min/1.73m2）など | 1日最高投与量の目安 | 使用時の条件 |
|---|---|---|
| 45以上60未満 | 1,500mg | 少量から開始し、腎機能と効果を見ながら調節 |
| 30以上45未満 | 750mg | 治療の利益が危険を上回ると判断される場合のみ使用 |
| 30未満、または透析中 | 使用しない | 禁忌に該当 |
透析は、腎臓の働きの一部を治療で補い、老廃物や余分な水分を取り除く方法です。メトグルコは、おなかの膜を使う腹膜透析も含め、透析中には使用しないとされています。
腎機能が低下すると薬の血中濃度が上がり、乳酸が蓄積して血液が酸性に傾く乳酸アシドーシスの危険が高まるおそれがあります。30以上60未満では腎機能をより頻回に調べ、増量する場合も効果を見ながら徐々に進め、1日量を2〜3回に分ける規定です。
ジャディアンスは血糖改善の目的で継続を判断
SGLT2阻害薬は、腎臓で糖が血液へ戻るのを抑えて、尿へ糖を出す薬です。腎臓の働きが低下すると尿へ出せる糖が減るため、同じ量を使っても血糖を下げる作用が十分に得られなくなるおそれがあります。
ジャディアンスの電子添文では、血糖を下げる目的の場合、高度の腎機能障害や透析中の末期腎不全では投与せず、中等度では使用の必要性を慎重に判断します。末期腎不全は、腎臓の働きが著しく低下した状態を指します。
血糖改善のために使用していて、eGFRが継続的に45mL/min/1.73m2未満へ低下した場合は、中止を検討する規定です。1回の検査値から自分で中止日を決めるのではなく、値の推移を見たうえで処方が再評価されます。
フォシーガも処方の目的で扱いが変わる
フォシーガの電子添文でも、血糖を下げる目的では、重度の腎機能障害や透析中の末期腎不全には投与しないとされています。中等度では必要性を慎重に判断し、eGFRが継続的に45mL/min/1.73m2未満の場合、十分な効果が得られない可能性が示されています。
一方、ジャディアンスとフォシーガには、慢性心不全や慢性腎臓病に対する効能もあり、その場合の使用条件は血糖改善を目的とする場合と異なります。処方が必要かどうかは、血糖への効果と治療する病気を合わせて判断します。
この2剤を使っている人は、血糖改善のためか、心臓・腎臓の病気の治療も目的なのかを診察で確認しましょう。目的が分かると、検査値が下がっても継続される理由や、別の薬が追加される理由を把握しやすくなります。
DPP-4阻害薬とSU薬で異なる減量の理由
DPP-4阻害薬には、腎機能に応じて量を減らす薬と、腎機能による減量の規定がない薬があります。SU薬では、腎機能低下による低血糖の危険と、重篤な障害での使用制限が判断の中心です。
ジャヌビアとトラゼンタは排出される経路が違う
DPP-4阻害薬は、血糖に応じてインスリン分泌を助ける消化管ホルモンの働きを長持ちさせる薬です。同じ分類でも、体の外へ出ていく経路が違い、主に腎臓から出るジャヌビアでは腎機能に合わせた用量調節が必要です。
トラゼンタは主に腎臓以外の経路で出ていくため、腎機能による用量調節を必要としない薬です。電子添文の通常量は5mgを1日1回で、腎機能に応じた減量表は設けられていません。
量を変える規定がなくても、腎臓病の経過を調べる検査は続きます。減量の要否と、腎機能の検査を続ける必要性は区別して受け止めるとよいでしょう。
ジャヌビアはCrClで通常量と最大量を区別
ジャヌビアの電子添文にある腎機能障害時の用量は、次のとおりです。通常量は基本となる量、最大量は効果が不十分なときに経過を十分観察しながら増量できる上限を意味します。
| CrCl（mL/min）による区分 | 通常投与量 | 最大投与量 |
|---|---|---|
| 30以上50未満（中等度） | 25mgを1日1回 | 50mgを1日1回 |
| 30未満（重度、末期腎不全） | 12.5mgを1日1回 | 25mgを1日1回 |
この表はジャヌビアに限った規定です。腎機能の低下で薬の排出が遅れるため、服用中も腎機能を定期的に調べます。
薬袋の量が表の通常量と違う場合は、最大量の範囲で調整されている可能性も含め、どの検査値をもとに決めた量かを主治医に確認しましょう。
アマリールとグリミクロンは重篤な障害で使用しない
SU薬は、膵臓からのインスリン分泌を促して血糖を下げる薬で、アマリールやグリミクロンが含まれます。腎機能が低下している人では低血糖が起きやすく、SU薬を使う場合は薬の量と使用の適否を慎重に判断します。
| 販売名 | 重篤な腎機能障害 | それ以外の腎機能障害 |
|---|---|---|
| アマリール | 投与しない | 低血糖のおそれに注意 |
| グリミクロン | 投与しない | 低血糖のおそれに注意 |
両剤の電子添文は「重篤な腎機能障害」という区分で使用を制限しており、この記載を独自のeGFRの数字へ置き換えるのは不適切です。量の多い少ないではなく、腎機能障害の程度に応じて継続できる薬かどうかが検討されます。
GLP-1製剤やマンジャロを追加する際には、併用しているSU薬の減量も検討の対象です。新しい薬の量が変わらなくても、内服薬側の調整が必要になる場合があります。
GLP-1製剤とマンジャロの用量はどう決まる？
GLP-1製剤やマンジャロでは、腎機能が下がったという理由だけで一律に減量する扱いにはなっていません。使う量は、血糖への効果と食事のとれ方、おなかの症状も合わせて決まります。
腎機能ごとの減量規定と通常の増量は区別
リベルサス、オゼンピック、トルリシティ、マンジャロの電子添文には、腎機能障害の専用項目や腎機能に応じて量を変える決まりは書かれていません。メトグルコのようにeGFRの区切りを使って量を決める薬とは、確認すべき点が異なります。
ただし、減量規定がないという記載は、腎臓への負担や副作用の心配がなくなるという意味ではありません。食事がとれず、下痢や嘔吐が続いている人と、普段どおりに食べて飲めている人では、同じ腎機能でも治療を進める判断が変わります。
通常の開始量や増量の手順は製剤ごとに決まっており、腎機能による調整とは分けて扱います。飲み薬と注射薬を同じmgで置き換えたり、飲み薬の量を注射薬へ当てはめたりする変更は自己判断で行わないでください。
セマグルチドとマンジャロの体内での濃さ
腎機能障害のある人とない人にセマグルチドを1回注射した試験では、年齢・性別・体重の違いを調整すると体内での濃さはほぼ同程度で、これはオゼンピックの成分についての結果です1)。
リベルサスの成分である飲むセマグルチドを、末期腎不全を含む腎機能障害のある人で調べた試験でも、腎機能障害や血液透析の有無によらず体内での濃さはほぼ同程度でした2)。マンジャロの成分チルゼパチドを腎機能障害のある人とない人で比べた試験でも、体内での濃さへの影響は臨床的に意味のあるものではないと判断されました3)。
| 製剤・成分 | 腎機能低下時に調べられた結果 |
|---|---|
| オゼンピックの成分・セマグルチド注射 | 背景の違いを調整すると体内での濃さはほぼ同じ |
| リベルサスの成分・飲むセマグルチド | 腎機能障害や血液透析による濃さへの影響はほぼない |
| マンジャロの成分・チルゼパチド | 腎機能障害による濃さへの意味のある影響はない |
体内での濃さは、薬の量を決めるための判断材料です。実際の処方では、濃さへの影響に加えて、使用中に脱水が起きていないかも継続して評価します。
増量前に重視する食事と水分の状態
血糖が目標に届かなくても、おなかの症状で食事や水分がとれない状態では、予定どおり増量してよいかを見直します。量を維持する、増量を延期する、治療薬を変更する、といった選択は主治医が状態に応じて判断します。
確認する内容は、飲み込めるかだけでなく、飲んだ水分を吐かずに保てるか、尿が普段どおり出ているかです。腎機能に応じた減量が不要な薬でも、体調の変化に応じて治療を調整します。
腎臓への効果と承認された処方の目的を分けて考える
腎臓病がある2型糖尿病の人では、一部のGLP-1製剤で腎機能の悪化を抑える結果が得られています。研究で得られた結果と、日本で承認されている処方の目的は分けて受け止めましょう。
注射のセマグルチドで調べた腎臓の経過
2型糖尿病と慢性腎臓病がある約3,500人を対象に週1回のセマグルチド注射を調べたFLOW試験では、有効成分を含まないプラセボと比べ、腎不全・腎機能の大きな低下・腎臓や心血管の原因による死亡をまとめた出来事が約2割減りました4)。
これは、腎臓病を伴う2型糖尿病の人に注射薬を使用した結果です。薬を選ぶときには、血糖を下げる作用に加え、このように治療中の腎臓の経過を調べた結果も判断材料になります。
トルリシティの成分で得られた結果
中等度から高度の慢性腎臓病がある2型糖尿病の人を対象としたAWARD-7試験では、トルリシティの成分デュラグルチドで、比較相手のインスリン製剤グラルギンと同程度に血糖が下がり、eGFRの低下は小さくなりました5)。
この結果も、腎臓の働きが低下した人で血糖を管理する薬を選ぶ材料です。メトホルミンやSU薬に使用制限がある状況でも、別の作用を持つ薬で血糖を管理する選択肢が検討されます。
日本での効能と腎臓への期待を分ける
日本の電子添文では、取り上げたGLP-1製剤やマンジャロに腎臓病の効能はありません。腎臓の経過に関する研究結果があっても、処方は承認された効能や各製剤の使い方に沿って行われます。
治療の利益として期待する点と、使用中に気をつける副作用は、同時に評価します。腎臓へのよい結果が得られた薬でも、嘔吐などで脱水が起きたときには、その時点の腎機能を見直します。
脱水で変わる薬の安全性と連絡の目安
水分を飲んでも吐いてしまう、尿が明らかに減った、といった変化は、次の定期受診を待たず連絡する目安です。普段は同じ量を使えていても、脱水が起きたときは腎臓の働きが急に低下するおそれがあります。
おなかの症状から腎臓の負担へつながる
下痢や嘔吐で体の水分が失われると、腎臓へ届く血液が減り、急性腎障害につながるおそれがあります。急性腎障害とは、腎臓の働きが短い期間で急に悪くなる状態です。
リベルサス、オゼンピック、マンジャロの電子添文にも、下痢・嘔吐から脱水を続発し、急性腎障害に至るおそれが記載されています。発生頻度や治まるまでの日数ではなく、症状が続いて飲めない状態そのものを連絡の目安にします。
メトホルミンを使っている人では、腎機能に合った量であっても、脱水を伴う体調不良時はいったん服用を止めて医療機関へ連絡してください。ほかの糖尿病薬までまとめて止めるのではなく、事前に受けた指示に沿って薬ごとの対応を確認します。
水分を保てないときは当日中に連絡
飲んだ水分を繰り返し吐く、食事も水分もとれない、尿が普段より明らかに少ない場合は、当日中に処方元へ連絡してください。強いぐったり感や意識の変化があるときは、電話の返答を待ち続けず救急受診が必要です。
たとえば、自宅でリベルサスを使っている人が、朝から嘔吐を繰り返して水分を保てず、昼になっても尿がほとんど出ていない場合は、その日のうちに医療機関へ連絡します。薬の名前に加え、最後に飲んだ時刻と尿の変化を伝えると、受診の緊急度や次の服用について判断を受けられます。
症状が強い日は、次の薬を使ってよいかの返答を得るためだけに受診を遅らせないでください。すでに注射した薬がある場合も、投与した日を伝えたうえで、その時点の脱水や腎機能の評価を受けます。
連絡時には薬と症状の時間関係を伝える
連絡時は、まず飲めた水分の量や尿の変化を、いつから起きているかと合わせて伝えます。手元に検査値があれば、現在の症状と一緒に伝えてください。数値があると、腎機能が低いとだけ伝えるより受診や処方を判断しやすくなります。
- 検査結果 … 分かる範囲で直近のeGFRと採血日
- 薬の使用状況 … 販売名、現在の量、最後に飲んだ時刻や注射した日
- 症状の経過 … 下痢や嘔吐が始まった時点、飲んだ水分を保てるか
- 尿と体の変化 … 尿量の減少、強いだるさ、意識の変化
検査票が見つからないときも、連絡や受診を優先します。まず現在の症状を伝え、検査結果やお薬手帳は用意できる範囲で持参すれば十分です。
よくある質問
- QeGFRが30以上45未満なら、メトホルミンは必ず中止になりますか？
- A
必ず中止になるわけではなく、メトグルコでは治療の利益が危険を上回ると判断される場合に限って使用します。この範囲の1日最高投与量の目安は750mgで、少量から使い、腎機能をより頻回に調べる条件があります。
現在の量や体調によって対応が変わるため、検査票と薬袋をそろえて主治医に確認しましょう。普段どおり食べて飲めているときに、検査値だけを見て自己判断で量を変えるのは避けます。
- Qジャヌビアの量は検査票のeGFRを見れば決められますか？
- A
ジャヌビアの用量表はクレアチニンクリアランスを使うため、eGFRをそのまま表に当てはめる方法は不適切です。似た数字でも指標が異なり、主治医が腎機能を評価して通常量や増量できる範囲を判断します。
検査値が以前より下がった場合は、現在の処方がどの指標に基づいているかを診察時に確認しましょう。薬袋の量が表の通常量と違うという理由だけで、手元の錠剤を割ったり服用回数を変えたりする対応は避けます。
- Q注射のオゼンピックと飲み薬のリベルサスでは、腎機能による減量が違いますか？
- A
どちらも、腎機能に応じて量を変える規定は設けられていない点で共通です。同じセマグルチドという成分でも使い方や用量は製剤ごとに異なるため、飲み薬と注射薬の量はそのまま置き換えず、各製剤の用法・用量に沿って決まります。
- Qトラゼンタで減量が不要なら、腎臓の検査も減らせますか？
- A
腎機能による減量が不要でも、それを理由に腎臓の検査を減らす判断はしません。腎臓病の経過を調べ、併用している薬の量が適切かを判断するために、検査は続けます。
検査の間隔は腎機能の程度や値の変化に応じて決まります。次の採血予定が分からないときは受診時に確認し、予定日までに水分を飲んでも吐く状態や尿量の明らかな減少があれば、その時点で医療機関へ連絡してください。
