肥満を伴う2型糖尿病の薬は、血糖を下げる力と体重への影響を合わせて選びます。飲み薬を続けても血糖が目標に届かず体重も増えているときは、メトホルミンやSGLT2阻害薬に、GLP-1受容体作動薬やマンジャロを組み合わせる方法が候補になります。
体重が減りやすい薬にも使う条件があり、今の薬を続けるか、加えるか、置き換えるかは、検査値や体調を見て主治医が判断します。同じ成分を含む肥満症の薬とは承認された使い道が違う点も、選ぶ前に知っておきたいところです。
この記事では、肥満がある人の薬の選び方、体重減少を支える組み合わせ、肥満症の薬との違い、治療中に確かめる変化を解説します。
肥満を伴う糖尿病では血糖と体重に合う薬を組み合わせる
血糖と体重の両方に改善が必要なら、働きの異なる薬を組み合わせる方法が候補です。薬の数を増やす前に、現在の処方で足りない効果と、続ける利点を整理します。
飲み薬に加える薬は現在の治療から選ぶ
メトホルミンやSGLT2阻害薬を使っている人では、GLP-1受容体作動薬やマンジャロを加える方法があります。GLP-1受容体作動薬は、食事に応じた血糖調節に関わるホルモンの働きを利用する薬です。
マンジャロの成分はチルゼパチドで、GLP-1に加えてGIPの働きも利用します。GIPは食後に腸から分泌され、血糖に応じたインスリン分泌などに関わるホルモンです。
| 組み合わせの例 | 組み合わせる狙い | 選ぶときの確認点 |
|---|---|---|
| メトホルミン＋GLP-1受容体作動薬 | 血糖低下に体重減少への働きを重ねる | 血糖目標と胃腸症状 |
| SGLT2阻害薬＋GLP-1受容体作動薬 | 異なる働きで血糖と体重に対応する | 食事量と水分摂取の状態 |
| 飲み薬＋マンジャロ | 今の治療に血糖・体重への効果を加える | 併用薬の種類と体重の推移 |
この表は処方の候補を示したもので、追加するかどうかは主治医と相談して決めます。
追加と切り替えでは残す薬が異なる
追加は現在の薬を残して効果を補う方法、切り替えは薬を置き換えて治療を組み直す方法です。体重が減りやすい薬を希望する場合も、今の薬が血糖をどの程度支えているかによって選択が変わります。
たとえば、DPP-4阻害薬という血糖調節に関わる飲み薬からGLP-1受容体作動薬へ変更するときは、同じ働きに関わる薬の重複を避けるため、一般に併用ではなく切り替えを検討します。
体重の希望と血糖目標を並べて伝える
薬の変更を勧められると、注射になる不安や、薬が増える負担を感じるのも自然です。飲む形か注射かという希望を含め、血糖の改善と続けやすさの両方から選べます。
HbA1cは、一定期間の血糖の状態を反映する血液検査の値です。体重だけが下がってもHbA1cが目標に届かなければ、血糖を下げる治療を見直します。
診察では、減らしたい体重に加え、今の薬で困っている症状や注射への希望を伝えましょう。
日本の薬選びは肥満度とインスリンの効き方が出発点
肥満がある人では、血糖を下げるホルモンであるインスリンの効きにくさに合った薬が候補になります。体格だけで処方が決まるわけではなく、薬を安全に使える体調かどうかも選択に関わります。
BMIと腹囲で脂肪のつき方を把握する
BMIは体重を身長の2乗で割った、身長に対する体重の程度を示す値で、日本では25以上が肥満に当たります。インスリン抵抗性とは、インスリンが分泌されても体の中で十分に働きにくい状態です。
おなかの臓器の周囲につく脂肪を内臓脂肪と呼び、その蓄積は腹囲も使って評価します。体重が同じでも脂肪のつき方は人によって異なるため、BMIとおなか周りを合わせて見ると、薬を選ぶ手がかりになります。
肥満がある人で候補になる薬の種類
糖尿病診療の専門学会である日本糖尿病学会の薬物療法のアルゴリズムは、状態に応じた薬選びの道筋を示しています。肥満がある人では、次の種類が候補として挙げられています。
- ビグアナイド薬 … メトホルミンなど
- SGLT2阻害薬 … 血糖を下げ、体重減少も期待する薬
- チアゾリジン薬 … インスリンの効きにくさを改善する薬
- GLP-1受容体作動薬 … 血糖と体重への作用を持つ薬
- イメグリミン … インスリン分泌と効きにくさの両方に作用する薬
- チルゼパチド … マンジャロの成分で、GIPとGLP-1の働きを利用する薬
この中には体重が増える方向に働く薬も含まれるため、減量への作用だけでなく、インスリンの効きにくさも合わせて選びます。
体格の変化で薬の適し方も変わる
開始時に肥満があっても、体重が減ったあとは薬を選ぶ条件が変わります。増量を続けるかどうかは、治療前の体重だけでなく、今の食事量や体力も合わせて判断します。
日本糖尿病学会は、やせている人へのGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の使用では、筋肉量が減るサルコペニアや、心身の力が衰えるフレイルに注意を求めています。
体重が増えやすい薬にも治療上の理由がある
体重への影響は、糖尿病の薬を比べるときの大きな違いの一つです。ただ、体重が増えやすい薬にも血糖を下げる利点があるため、続けるかどうかは血糖の経過と合わせて決めます。
薬ごとの体重への影響を見比べる
メトホルミンは体重を増やしにくく、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬では減少が期待されます。一方で、SU薬やピオグリタゾンは体重が増える方向に働くため、減量の希望と血糖への効果を合わせて評価します。
| 薬の種類 | 体重への傾向 | 減量中に見る点 |
|---|---|---|
| メトホルミン | 増えにくい・減少することもある | 血糖への効果と食事量 |
| SGLT2阻害薬 | 減少する方向 | 水分不足の有無 |
| GLP-1受容体作動薬・チルゼパチド | 減少する方向 | 食欲と体重の減り方 |
| SU薬 | 増加する方向 | 体重と低血糖の有無 |
| ピオグリタゾン | 増加する方向 | むくみを伴う体重増加 |
体重の変化には食事や活動量も関わるため、薬を変える前後で生活に変化があったかも評価します。
体重が増えても自己判断で中止しない
SU薬はインスリン分泌を促して血糖を下げる薬で、ピオグリタゾンはインスリンの効きにくさを改善する薬です。体重への影響が気になっても、その薬で保っていた血糖が中止によって上がるおそれがあります。
薬を始めた日と体重が増え始めた時期が近い場合は、記録を持って処方の見直しを相談しましょう。変更の判断が出るまでは、処方された内容のまま続けます。
脂肪の増加とむくみを区別する
短い間に体重が増え、足のむくみも出たときは、水分が体にたまっている可能性があります。体重が増えたら食べ過ぎと決めつけず、靴のきつさや足首の腫れなど、普段と違う変化も記録しておくと役立ちます。
息苦しさを伴うむくみや急な体重増加は、食事を減らして様子を見るのではなく、速やかに医療機関へ連絡してください。
薬を加えたあとの体重変化は種類で異なる
GLP-1受容体作動薬やマンジャロでは体重減少が期待され、SGLT2阻害薬との組み合わせも選択肢になります。同じ種類に分類される薬でも作用の大きさは異なるため、薬名と量を分けて見ます。
GLP-1受容体作動薬の中にも違いがある
GLP-1受容体作動薬では、体重への作用が比較的大きいセマグルチドなどが候補になります。リベルサスとオゼンピックはセマグルチドを含む薬で、トルリシティもGLP-1受容体作動薬の一つです。
SGLT2阻害薬による体重減少の目安は、有効成分を含まない偽薬を使った人との差で2kg程度とされています。開始時の体重から必ず2kg減るという意味ではなく、個別の効果は治療中の体重と血糖の推移で評価します。
| 薬の種類 | 体重減少への期待 | 比べるときの注意 |
|---|---|---|
| GLP-1受容体作動薬 | 薬剤によって減り方が異なる | 成分・量・使う形を分けて見る |
| マンジャロ | 血糖改善とともに体重減少を期待する | 効果と食事量の低下を合わせて評価する |
| SGLT2阻害薬 | 体重減少を期待できる | ほかの薬との併用状況も確認する |
希望する減量幅だけで薬を選ぶと、食欲の低下が負担になることもあります。血糖をどこまで下げる必要があるか、食事を続けられるかを合わせて選ぶほうが、治療を続けやすくなります。
メトホルミンやSGLT2阻害薬と組み合わせた結果
メトホルミンを服用する2型糖尿病の人を対象とした海外の試験では、GLP-1受容体作動薬のエキセナチドとSGLT2阻害薬のダパグリフロジンを加え、2年間の経過で血糖・体重・血圧の改善が報告されています1)。
試験で用いた週1回のエキセナチド製剤は、国内未販売の薬です。この結果は、異なる種類の薬を組み合わせる選択を支えますが、国内で使う薬は現在の処方と使用条件に合わせて選びます。
日本人でも飲み薬への追加が調べられている
日本人の2型糖尿病443人で、飲み薬1種類にマンジャロを加えて52週間使った試験では、血糖と体重の低下が認められました2)。
この結果は、飲み薬だけで目標に届かない人が追加治療を検討する根拠の一つになります。マンジャロは2型糖尿病を治療する薬で、体重を減らすためだけに使う薬ではありません。
また、吐き気や便秘などの胃腸症状は治療を続ける負担になり得るため、効果の大きさと同時に食事のとりやすさも評価します。
肥満症の薬は糖尿病の薬と使う条件が異なる
ウゴービとゼップバウンドは、条件を満たす肥満症に承認された薬です。糖尿病の治療薬と同じ成分を含んでいても、使用目的や量が異なり、変更するときは改めて適応を判断します。
同じ成分でも製品名で承認された使い道が違う
肥満症は、脂肪の蓄積に伴う健康障害などのために医学的な減量が必要な状態です。マンジャロやリベルサス、オゼンピックは、体重を減らすことだけを目的に使う薬としては承認されておらず、SGLT2阻害薬やメトホルミンも、減量だけを目的とする使用は承認の範囲外です。
| 製品名 | 成分 | 承認された使い道 |
|---|---|---|
| マンジャロ | チルゼパチド | 2型糖尿病 |
| オゼンピック・リベルサス | セマグルチド | 2型糖尿病 |
| ゼップバウンド | チルゼパチド | 条件を満たす肥満症 |
| ウゴービ | セマグルチド | 条件を満たす肥満症 |
ウゴービとゼップバウンドの電子添文では、ほかのGLP-1受容体作動薬など、同じ受容体に作用する薬との併用を避けるよう定めています。
BMIに加えて健康障害の条件がある
ウゴービとゼップバウンドは、食事療法と運動療法で十分な効果が得られず、定められた健康障害を伴う人が対象です。両薬のBMI条件は、27以上で肥満に関連する健康障害が2つ以上あるか、35以上であることです。
健康障害の条件は、ウゴービでは高血圧、脂質異常症、2型糖尿病のいずれかで、ゼップバウンドでは高血圧、脂質異常症、耐糖能障害のいずれかです。脂質異常症は血液中の脂質の値の異常、耐糖能障害は糖を処理する力の低下を指し、後者には2型糖尿病も含まれます。
糖尿病があるという理由だけで肥満症の薬の対象になるわけではなく、BMIと健康障害を一緒に確認します。
糖尿病がある人と日本人を含む集団での結果
過体重または肥満と2型糖尿病がある1,210人の試験と、日本人を含む東アジアの肥満の人の試験では、肥満症治療に用いる量のセマグルチドで68週間後の体重減少が報告されています3)4)。
さらに、肥満と2型糖尿病がある938人を対象とした海外の試験では、チルゼパチドを72週間使うことで体重と血糖が改善しました5)。
糖尿病を伴う人でも肥満症治療による改善は期待できます。実際の処方では、研究での減り方だけで決めず、国内の承認条件と現在の糖尿病治療を照らし合わせます。
体重の減少は血糖・血圧の改善につながる
体重を減らす利点は、血糖や血圧の改善にも及びます。肥満を伴う2型糖尿病では、減量後の検査値を見ながら、治療全体を見直せます。
体重と一緒に追う検査値
減量の効果は、体重と検査値を並べると把握しやすくなります。見るのは体重だけでなく、全身の状態を表す次の値。変化の方向がそろっているかを診察で評価します。
- 血糖・HbA1c … 糖尿病の治療目標への近づき方
- 血圧 … 減量前と減量中の推移
- 中性脂肪 … 血液中の脂質の一つで、採血で確認する値
体重が減っても、これらの値が同じ速さで改善するとは限らないため、それぞれの治療を続けるかは値ごとに判断します。
減量の利点と薬そのものの効果を分ける
血糖が下がった背景には、体重が減ってインスリンが働きやすくなる影響に加え、薬そのものの血糖を下げる作用も関わります。体重があまり変わらなくてもHbA1cが改善していれば、その薬が治療に役立っている可能性があります。
一方、食べられないほどの吐き気で体重が落ちている状態を、順調な減量とは評価できません。体重の減り方が同じでも、食事を保てている人と、体調を崩して減っている人では対応が変わります。
大きな減量で薬の見直しにつながることもある
体重を大きく減らすと、糖尿病が寛解に至ることがあります。寛解とは、血糖を下げる薬を使わずに、血糖が糖尿病の診断基準を下回る状態が続くことです。
血糖がよくなっても、服薬中の数値だけを見て薬が不要になったとは判断できません。減量後も体重やHbA1cの経過を追い、薬を減らせるかどうかは主治医が決めます。
減量中の薬の調整は検査と体調を合わせて決める
治療の評価では、血糖の改善と体重の推移に加え、食事量や日常生活への影響を確認します。体重が下がっているときほど、追加の増量が必要かを慎重に判断します。
HbA1cの推移と毎日の変化を並べる
HbA1cには過去の血糖が反映されるため、変更直後の1回の値だけで追加した薬の効果を決めず、その後の採血で推移を見ます。開始後の受診や検査の時期は、血糖の高さと症状に応じて設定されます。
たとえば、薬を追加した後、自宅で朝の体重を記録する際に食事量が落ちていると気づいたら、その日から食べた量や吐き気の有無も残すと、次の診察で体重減少の意味を判断しやすくなります。体重の測定条件をそろえると、食事や衣服による変動を小さくできます。
食べられないときは体重減少を喜ぶより連絡する
吐き気で食事が十分とれない状態が続くと、治療を続けるための調整が必要になります。繰り返す嘔吐で水分もとれないときや、強い腹痛があるときは、次の予約を待たずに医療機関へ連絡してください。
マンジャロの電子添文では、過度の体重減少がみられた場合、主治医が減量または投与中止を検討するよう定めています。
次の診察で増量を決める材料
血糖目標に近づき、食事や体力を保てていれば、その経過をもとに治療を継続する判断ができます。期待したほど体重が減らなくても、投与量は次の診察で主治医と決めます。
受診時には、処方薬の名前、体重の記録、食事量の変化、気になる症状をまとめて持参しましょう。血糖と体重の両方を追うと、薬を続けるか調整するかを判断しやすくなります。
よくある質問
- Q肥満があれば、メトホルミンだけで体重を減らせますか？
- A
メトホルミンは体重を増やしにくい糖尿病の薬ですが、希望した幅の減量を約束する薬ではありません。血糖への効果を確認しながら、食事や運動を含む治療全体で体重の変化を評価します。
- Q体重が増えたら、SU薬をやめてもよいですか？
- A
SU薬は自己判断で中止せず、体重が増えた時期を示して処方の見直しを相談しましょう。血糖を下げる作用があるため、急にやめると血糖が上がるおそれがあります。
受診までの体重と食事量を記録すると、薬の影響を含めて評価しやすくなります。中止や変更の判断が出るまでは、処方どおりに使用します。
- Qマンジャロで体重が減らなければ量を増やすべきですか？
- A
増量は、体重が減らないという理由だけでは決めません。血糖が目標に近づいているか、現在の量で吐き気や食事量の低下が起きていないかを合わせて評価します。
自分で量を変えず、体重と食事の記録を次の受診で提示しましょう。血糖への効果が得られていれば、体重の変化が小さくても継続が選ばれることがあります。
- Q体重とHbA1cが下がったら、糖尿病の薬を減らせますか？
- A
体重と血糖の改善が続くと、薬を減らせることがあります。服薬中のHbA1cが下がった段階では、薬の効果も含まれているため、中止後も同じ値が続くとは限りません。
減薬は、これまでの検査値と現在の薬の種類をもとに主治医が判断します。次の診察までに体重と体調の記録をそろえ、薬の調整が可能か相談しましょう。
