メトホルミンにGLP-1受容体作動薬を加えると、肝臓で糖がつくられる量を抑える働きに、血糖が高いときにインスリン分泌を助ける働きなどが重なり、血糖の改善が期待できます。体重が減る効果も見込めますが、下がり方は加える薬や治療前の状態によって変わります。
メトホルミンを飲み続けても検査値が目標に届かず、薬の追加を提案された人が、併用で何が変わるのかを判断できるようにまとめました。
この記事では、両方の薬が肝臓・膵臓・腸などのどこで働くのか、併用による血糖と体重の変化、低血糖の起こりやすさと効果の持続を解説します。
メトホルミンにGLP-1受容体作動薬を加える理由
併用する理由は、血糖が上がる複数の原因に働きかけるためです。肝臓から出る糖を減らす治療に、食事に応じたホルモンの働きを補う治療を重ねます。
糖の供給と処理の両方に働きかける
血糖は、血液へ入ってくる糖と、筋肉などに取り込まれて使われる糖のつり合いで変わります。血糖には、食事から吸収される糖に加え、食べていない時間に肝臓から供給される糖も関わります。
2型糖尿病では、この供給が過剰になったり、血糖を下げるホルモンであるインスリンの働きが足りなくなったりします。メトホルミンとGLP-1受容体作動薬の併用は、こうした異なる部分へ同時に働きかける治療です。
同じ薬を増やす方法とは働く場所が違う
メトホルミンは主に肝臓での糖の生成を抑え、GLP-1受容体作動薬は膵臓などにある、GLP-1というホルモンの信号を受け取る部分へ作用します。膵臓は胃の後ろ側にあり、血糖を調整するホルモンをつくる臓器です。
| 薬 | 主な働く場所 | 血糖を下げる方向 |
|---|---|---|
| メトホルミン | 肝臓・腸 | 肝臓で糖がつくられる量を抑えるなど |
| GLP-1受容体作動薬 | 膵臓・胃・脳など | インスリン分泌や食事に伴う糖の流入を調整する |
働く場所には違いがあり、肝臓から出る糖を減らす点では作用が重なります。単純に薬の数が増えるだけでなく、どこに作用を追加するのかが併用の意味です。
追加後の目標は血糖と体重に分ける
追加した薬の効果は、血糖の改善と体重の変化をそれぞれ見て判断します。血糖が下がっても体重があまり動かない人や、食欲が変わってから検査値の改善が確認される人もいるためです。
薬が増える提案に、戸惑いを感じるのは自然です。体内で補う働きが増えたと捉え、追加前の検査値と目標値を主治医と共有しましょう。
メトホルミンは肝臓と腸で糖の流れを変える
食事を控えていても血糖が高くなる背景には、肝臓が糖をつくり、血液へ送り出す働きがあります。メトホルミンはこの糖の生成を抑え、腸にも作用する薬です。
食べていない間にも肝臓は糖をつくる
肝臓は右上腹部、右の肋骨の内側にある大きな臓器で、食事の合間にも脳などへ糖を供給しています。糖新生とは、肝臓などで乳酸やアミノ酸といった材料から新しく糖をつくる働きです。
メトホルミンの主な作用は、肝臓でこの糖新生を抑える点にあります。空腹時の血糖には食べた量だけでなく体内でつくられる糖も関わるため、食事量だけでは説明しきれない高血糖にも働きかけます。
肝臓の糖づくり自体は、生きるために必要な働きです。治療では糖の供給をなくすのではなく、血糖を高くしている過剰な供給を抑えます。
血液中の糖が腸の中へ移る働きもある
メトホルミンの作用には、血液中の糖が腸の内側へ移る働きも関わります。腸の内側とは、食べ物や便が通る筒状の空間です。
2型糖尿病でメトホルミンを服用している人と服用していない人を24組で比べた観察研究では、画像検査時に、血液中の糖の動きを調べる検査薬が服用群の腸の内側に多く集まっていました1)。
この動きを捉えたPET-MRIは、糖に似た検査薬の分布と体の構造を重ねて調べる画像検査です。腸の壁へ取り込まれる動きと、壁を越えて内側へ出る動きを区別して捉えています。
糖をつくる量と糖の移動先は別に捉える
肝臓で糖をつくる量が減ることと、血液中の糖が腸へ移ることは、体内で起きる場所も方向も違います。
| 働き | 体の中で起きる変化 | 関わる場所 |
|---|---|---|
| 糖の生成抑制 | 材料から新しく糖をつくる量を抑える | 主に肝臓 |
| 腸の内側への糖の移動 | 血液側から食べ物や便が通る空間へ糖が移る | 腸 |
尿へ糖を出すSGLT2阻害薬は腎臓に作用する薬であり、メトホルミンによる腸への移動とは経路が異なります。GLP-1受容体作動薬は、インスリン分泌を助けたりグルカゴンを抑えたりして血糖を下げます。
GLP-1の作用が食後の血糖上昇を抑える
GLP-1受容体作動薬は、血糖の高さに応じたインスリン分泌を助け、食事に伴う血糖の上昇を抑えます。膵臓への作用だけでなく、胃の動きや食欲への作用も治療に関わります。
血糖が高いときにインスリン分泌を助ける
GLP-1は、食事を取ると腸から分泌されるホルモンの1つです。インクレチンとは、食事に反応して腸から出て、膵臓のインスリン分泌を助けるホルモンの総称です。
2型糖尿病では、食後にインスリン分泌を助けるこの働きが弱まっています。一方で、GLP-1への反応は保たれており、受容体作動薬はその反応を薬として利用します。血糖が高いときに作用しやすい点が特徴です。
胃の動きや食欲にも働く
血糖の変化には、インスリン以外の作用も加わります。グルカゴンとは、膵臓から出て、肝臓へ糖を血液中に送り出すよう働きかけるホルモンです。
- インスリン分泌 … 血糖が高いときに、血糖を下げるホルモンの分泌を助ける
- グルカゴン分泌 … 血糖を上げる方向のホルモンの分泌を抑える
- 胃の動き … 胃から腸へ食べ物が移る速さを緩やかにする
- 食欲 … 食べたい感覚や満腹感に関わる
各作用の強さや続き方は、使う薬によって違います。GLP-1受容体作動薬もグルカゴンを抑えて肝臓から出る糖を減らすため、糖の供給を抑える面ではメトホルミンと補い合います。
メトホルミンも体内のGLP-1を増やす
メトホルミンは肝臓への作用に加えて体内のGLP-1を増やし、その働きも血糖を下げる作用の一部を担います。
2型糖尿病の12人を対象とした短期間の食事負荷試験では、メトホルミンで食後のGLP-1分泌が増え、その働きを薬で止めると食後の血糖上昇を抑える作用が弱まりました2)。
体内のホルモンを増やす作用と、薬で受容体へ働きかける作用は区別して捉えます。併用の効果を判断するときは、作用の説明だけから大きさを予測せず、追加後の血糖や体重の変化を見ます。
メトホルミンへの追加で血糖と体重はどう変わる？
メトホルミンへのGLP-1受容体作動薬の追加では、血糖の改善と体重の減少が期待できます。ただ薬を追加したという事実よりも、追加前からどれだけ変化し、自分の目標に近づいたかが判断の中心です。
HbA1cで一定期間の血糖の変化を見る
HbA1cは、赤血球中のヘモグロビンという成分に糖が結びついた割合で、過去約1〜2か月の血糖の状態を反映する検査値です。その日の血糖値と組み合わせると、治療による変化を捉えやすくなります。
メトホルミンを使用する2型糖尿病の1,091人を対象とした26週間の比較試験では、注射薬リラグルチドの追加によりHbA1cが下がり、体重も減少し、軽い低血糖は有効成分を含まないプラセボを加えた群と同程度でした3)。
海外の試験条件で得られた結果なので、実際の効果は国内で処方される薬や用量に合わせて見ていきます。自分の治療では、開始時の値と処方内容をそろえて経過を読むのが基本です。
体重の減少幅と血糖の改善幅は分けて評価する
血糖と体重は関わり合いますが、必ず同じ程度に変化するわけではありません。GLP-1受容体作動薬には、食欲への作用に加え、体重の変化を介さずに血糖へ働く作用もあるためです。
| 確認する変化 | 何を見るか | 評価の焦点 |
|---|---|---|
| 血糖 | 血糖値・HbA1c | 治療前からの変化と目標への到達 |
| 体重 | 治療前からの体重の推移 | 必要な減量につながっているか |
| 食事の状態 | 食欲・食べられる量 | 治療を続けられる状態か |
体重が減らなくても、血糖が改善していれば血糖への効果を評価できます。反対に、体重が減っていても血糖が目標より高ければ、血糖の評価を省かずに治療を見直します。
検査結果は追加前の値と並べて読む
効果の大きさを読むときは、治療前のHbA1cが高かった人と、すでに目標に近かった人を分けます。出発点が違えば、同じ薬でも下がる余地が変わるからです。
たとえば、追加後の受診前に自宅で検査結果を見返し、HbA1cは下がった一方で体重が変わらないと気づいたとします。その場合は2つの変化を分けてメモし、診察で目標への到達度を主治医と確認しましょう。
比較に必要なのは、追加前と追加後の検査値、使っていた薬の量、体重の推移です。1回の数字だけで判断せず、薬の量が変わった時期も含めて読むと、変化の意味を捉えやすくなります。
低血糖が起こりにくい理由と注意する条件
メトホルミンとGLP-1受容体作動薬の組み合わせは、低血糖を起こしにくい治療です。インスリン分泌への働き方が、その起こりにくさに関わります。
血糖が下がると分泌を促す作用も弱まる
GLP-1受容体作動薬がインスリン分泌を促す作用には、血糖が高いときに働きやすい性質があります。低血糖とは血液中の糖が下がりすぎた状態であり、この性質はその起こりにくさにつながります。
メトホルミンも、膵臓からインスリンを直接強く出させる薬ではありません。この組み合わせでは、血糖を下げる強さと低血糖の起こりやすさを分けて考えます。血糖への効果が期待できる治療でも、低血糖の危険が同じ割合で増えるとは限りません。
ほかに使っている薬が危険度を変える
ただし、低血糖の起こりやすさは、併用するほかの薬によって変わります。処方内容にインスリンなどが含まれている人は、メトホルミンとGLP-1受容体作動薬だけを使っている人と分けて判断します。
- メトホルミン … インスリン分泌を直接強く促さない
- GLP-1受容体作動薬 … 血糖が高いときにインスリン分泌を助ける
- SU薬やインスリンの使用 … 低血糖に注意が必要な条件
SU薬は膵臓からインスリンを出させる飲み薬で、インスリン製剤はそのホルモン自体を補う薬です。薬の名前が分からないときは、お薬手帳で使用中の薬を主治医や薬剤師と確認しましょう。
症状が出たときは速やかに対応し医療機関へ連絡する
冷汗や手の震え、強い空腹感などは低血糖で起こりうる症状です。低血糖が疑われたときは、あらかじめ指示された補糖などの対応を取り、症状や測定値を医療機関に連絡してください。
意識がはっきりしない、飲み込めないなどの状態なら救急対応が必要です。口から無理に飲食物を入れず、周囲の人が救急要請してください。
症状が落ち着いても、薬を増やした時期や食事を取れた量を伝えると、治療内容の調整につながります。
薬の種類と剤形で追加後の効果は変わる
追加後の血糖と体重の変わり方は、薬の成分や用量で異なります。飲み薬か注射かという違いだけでは、効果の大きさを決められません。
同じGLP-1系の薬でも作用の強さは種類や用量で変わる
メトホルミンへの追加治療を受けた2型糖尿病の人について、期間の異なる34試験をまとめた解析では、加える薬の種類や用量によってHbA1cと体重の下がり方に違いがありました4)。
薬同士の比較には、同じ試験内で直接比べた結果と、複数の試験をつないで比べた結果があります。開始時のHbA1cや治療期間が異なる結果は、数字だけを取り出さず、自分の処方と経過に照らして読みましょう。
飲み薬と注射は成分と一緒に見分ける
剤形は薬を体内に入れる方法であり、薬の成分や使い方と組み合わせて効果を捉えます。国内のリベルサス、オゼンピック、トルリシティと、GIPとGLP-1の2つの受容体へ作用するマンジャロは、いずれも2型糖尿病の治療薬です。
| 薬 | 成分と剤形 | 併用効果を読む視点 |
|---|---|---|
| リベルサス | セマグルチドの飲み薬 | 飲み薬として使う用量で評価する |
| オゼンピック | セマグルチドの注射薬 | 同じ成分でも注射薬の条件で評価する |
| トルリシティ | デュラグルチドの注射薬 | 別の成分として用量と経過を評価する |
剤形によって体内への入り方が異なるため、同じ成分名の飲み薬と注射薬でも、それぞれの製剤の条件で効果を判断します。
期待する効果と続けられる状態を合わせる
治療の効果は、必要な薬を続けられる状態で評価します。検査値がよくなっていても、食事が十分に取れないなどの変化があれば、その状態も含めて治療を調整します。
メトホルミンとGLP-1受容体作動薬では吐き気や下痢などのおなかの症状が重なるため、食事や水分を取れないときは医療機関へ連絡してください。
同じ薬を使う人でも、開始時の血糖が高い人と低い人、処方された量を続けられる人と調整が必要な人では、実際に得られる効果が変わります。比較試験の結果に加え、自分の経過を見て処方を調整する治療です。
併用の効果を長く保つには経過の評価が必要
併用による血糖改善が、年単位で続いた試験結果があります。長く続ける間も糖尿病の状態は変わるため、開始直後の反応だけで決めず、経過を見ながら治療を見直していきます。
2年間の治療でも血糖改善が続いた
メトホルミンを使用する2型糖尿病の人を2年間追跡した比較試験では、週1回のデュラグルチドを追加した群でHbA1cの改善が続き、インクレチンの分解を抑える飲み薬シタグリプチンを追加した群より低下幅が大きく保たれました5)。
この結果は、併用治療を年単位で続けた経過を示しています。開始直後の食欲や体重の変化だけでは捉えられない、血糖管理の持続を評価した結果です。
体重の変化が緩やかになっても血糖は別に見る
体重の減り方が緩やかになったときも、血糖を下げる効果は検査値で評価します。食欲の変化を感じにくくなったことだけで、薬の作用がなくなったとは判断できません。
また、HbA1cが目標に近づいていると、開始時と同じ大きさで下がり続けることを目指すわけではなくなります。目標に達した後は、低血糖を避けながらよい状態を保つことが治療の中心です。
再び血糖が上がったら治療の条件を振り返る
血糖が再び上がったときは、薬の使い方や体調など、前回から変わった点と合わせて評価します。2型糖尿病ではインスリンを出す力も経過とともに変わるため、以前と同じ処方がそのまま適するとは限りません。
次の診察では、検査値の推移に加え、薬を使えなかった日や食事・体重の変化を主治医へ伝えましょう。目標に届かない理由を整理してから、継続する量や治療内容が調整されます。
よくある質問
- Qメトホルミンを飲んでいても、GLP-1受容体作動薬を追加する意味はありますか？
- A
血糖が目標に届いていなければ、異なる作用を補う追加治療として意味があります。肝臓での糖の生成を抑える働きに、血糖が高いときのインスリン分泌を助ける働きなどが加わります。
追加が提案されたときは、現在のHbA1cと目標値を確認しましょう。目標に達しているか、体重を減らす必要があるかによって、追加で期待する効果が変わります。
- QメトホルミンがGLP-1を増やすなら、受容体作動薬は同じ働きですか？
- A
体内のGLP-1分泌を増やすことと、薬でGLP-1受容体へ働きかけることは同じではありません。メトホルミンには肝臓で糖をつくる量を抑える作用もあり、併用は作用が重なる部分と補い合う部分を持つ治療です。
- Q体重が減らなければ、併用した効果は出ていないのでしょうか？
- A
体重が減っていなくても、血糖が改善していれば血糖に対する効果は出ています。体重とHbA1cは、それぞれの目標への近づき方を分けて評価します。
体重を減らすことも治療の目標なら、開始前からの体重と食欲の変化を診察で伝えましょう。体重だけを見て自己判断で中止すると、血糖の改善を保てなくなるおそれがあります。
- Q血糖が下がったら、メトホルミンをやめてもよいですか？
- A
血糖が下がっただけで、メトホルミンを自己判断でやめるのは避けてください。2つの薬が働いて、目標に近い値を保っている可能性があります。
減薬は、HbA1cの推移や低血糖の有無などを合わせて判断します。検査結果を見ながら、継続する薬と量を主治医と相談しましょう。
