DPP-4阻害薬を続けても血糖が目標に届かない2型糖尿病の方に、イメグリミン（販売名ツイミーグ）を足すと、血糖をさらに下げる効果が期待できます。2つの薬は血糖を下げる道筋が異なり、今の治療を生かしたまま別の働きを上乗せする組み合わせです。
ツイミーグの追加をすすめられたときは、どのくらい下がるかの目安と、追加後の体調の変化の両方が判断材料になります。飲み薬どうしで治療を強められる一方で、おなかの症状や低血糖には気を配りましょう。
この記事では、2つの薬が補い合う仕組み、HbA1cの低下幅、長く続けた場合の成績、併用中に気をつけたい症状を解説します。
イメグリミンとDPP-4阻害薬を併用するメリット
人を対象にした試験では、DPP-4阻害薬にイメグリミンを追加すると血糖がさらに下がっています。飲み薬どうしで治療を組み立てられる点も、併用を選ぶ理由の1つです。
今の薬で届かなかった血糖の改善を目指す
イメグリミンの追加は、今のDPP-4阻害薬の働きを生かしながら、別の働きを足す方法です。DPP-4阻害薬とは、食事に反応して腸から出るホルモンの分解を抑え、血糖が高いときのインスリン分泌を助ける薬を指します。
追加の効果を偽薬と比べた国内試験がFAMILIAR、単独・併用で長期の経過を調べた国内試験がTIMES 2です。偽薬は有効成分を含まない比較用の薬で、追加した分の効果を調べるために使われます。
| 期待できる点 | 確かめられている内容 |
|---|---|
| 血糖の改善 | FAMILIARでDPP-4阻害薬への追加効果を確認 |
| 効果の持続 | TIMES 2やFAMILIARで継続中のHbA1cを評価 |
| 低血糖への配慮 | 併用試験で発生を調査。リスクは残る |
低血糖が起きにくい働きを組み合わせる
2つの薬は血糖が高いときのインスリン分泌を助ける性質を持ち、それぞれ単独では低血糖を起こしにくい薬です。低血糖とは血液中の糖が下がりすぎた状態で、冷汗や手の震えなどが現れます。
ただし、併用中も低血糖には気を配ります。インスリン注射などを使っている方では、追加前と同じ治療量を続けてよいかも主治医が判断します。
飲み薬どうしでも続ける負担を確かめる
注射を新たに加えずに治療を強められるため、内服で治療を続けたい方にとって選択肢になります。錠数や服用の手間も増えるので、続けやすさは効果と日々の負担を合わせて判断します。
薬の追加に戸惑うのは自然なことです。服用が難しい時間帯があるときは、生活に合う管理方法を主治医や薬剤師と相談しましょう。
2つの薬は異なる働きで血糖を下げる
DPP-4阻害薬は腸のホルモンが働く時間を延ばし、イメグリミンはインスリンの分泌と効きやすさを支えます。人の治療では、異なる作用を組み合わせて血糖の改善を目指します。
DPP-4阻害薬は食後のホルモンを働かせる
食後には腸からインクレチンというホルモンが出て、胃の後ろにある膵臓へインスリンを出すよう働きかけます。GLP-1はインクレチンの1つで、血糖が高いときにこの反応を助けるホルモンです。このインクレチンを分解する酵素がDPP-4です。
DPP-4阻害薬は、この酵素の働きを抑える薬です。成分名シタグリプチン（販売名ジャヌビア、グラクティブ）やリナグリプチン（販売名トラゼンタ）などがあり、種類によって服用回数や腎臓の働きに応じた調整が異なります。
イメグリミンはインスリンの出方と効きを支える
インスリンは血液中の糖を体の細胞へ取り込ませるホルモンです。イメグリミンは、血糖が高いときにインスリンを出しやすくするとともに、インスリンが効きにくい状態を改善する作用で血糖を下げます。
この作用には、細胞内でエネルギーをつくるミトコンドリアへの働きかけが関わると考えられています。分泌を助ける働きと、出たインスリンを利用する働きの両面を支える薬と捉えられます。
食後の合図と体の反応を別の側から支える
2つともインスリン分泌に関わりますが、同じ薬を重ねているわけではありません。腸からの合図を長く働かせる作用と、分泌や効きやすさを支える作用を合わせ、単独で残っていた高血糖の改善を目指します。
| 薬 | 主に関わる働き | 血糖へのつながり |
|---|---|---|
| DPP-4阻害薬 | 腸のホルモンの分解を抑える | 食後のインスリン分泌を助ける |
| イメグリミン | 膵臓での分泌と体内でのインスリンの効きを支える | 糖を処理する働きを助ける |
分泌を助ける作用は、膵臓の働きそのものが元に戻ることとは別のものです。効果は服用中の血糖と体調から評価します。
「相乗効果」と薬の強さを区別する
人で確認されているのは、2つの作用を組み合わせて今の治療に血糖の改善を上乗せする効果です。効き目の大きさは、人を対象にした併用試験の数値で見積もりましょう。
上乗せ効果は今の治療に足した分の改善
DPP-4阻害薬を続けたままイメグリミンを足し、偽薬を足した人より血糖が改善すれば、追加した薬に効果があると判断できます。これは追加治療を選ぶときに役立つ、人での結果です。
一方、併用の効果がそれぞれの効果の合計を超えるかどうかには、別の比較が必要です。期待する下がり幅は、併用試験で実際に下がった幅を目安にします。
マウスではホルモンの増加が調べられている
マウスの実験では、イメグリミンはGLP-1を増やし、シタグリプチンとの併用でインスリンとGLP-1がそれぞれ単独より大きく増えました1)。これは動物での反応で、人で血糖が下がった結果とは別に扱います。
ホルモンの反応は、組み合わせが補い合う仕組みを調べる材料になります。服用後の血糖がどの程度下がるかは、人を対象にした試験の数値で評価します。
単独の血糖降下作用は代表的なDPP-4阻害薬と同程度
イメグリミンの血糖を下げる力は、代表的なDPP-4阻害薬と同じくらいと捉えられます。145試験・71,476人をまとめて薬どうしを間接的に比べた解析では、両者の血糖降下作用に統計的に意味のある差は認められませんでした2)。
2つの薬を1剤ずつ比べると強さは近いものの、作用は異なるため、追加した場合の効果は併用試験から判断します。
イメグリミン追加後のHbA1cはどのくらい下がるか
DPP-4阻害薬への追加では、国内試験で開始前からHbA1cが約0.6〜0.9ポイント下がっています。HbA1cは、過去1〜2か月ほどの血糖の状態を反映する検査値で、日々の血糖より長い期間の変化を見ます。
24週の国内試験では開始前より0.65ポイント低下
DPP-4阻害薬だけでは血糖が十分に下がらない日本人117人を対象にしたFAMILIARの24週の中間解析では、イメグリミン追加群でHbA1cが0.65ポイント下がり、偽薬群では0.38ポイント上がり、両群の差は解析上1.02ポイントでした3)。
「偽薬との差が約1ポイント」と「開始前より約1ポイント下がる」は同じ意味ではありません。偽薬群の上昇も群間の差に含まれるため、自分の検査値と照らすときは追加群そのものの低下幅を使います。
試験でのイメグリミンは1回1000mgを1日2回で、日本の通常の成人承認用量と同じです。実際の処方量は主治医が体の状態に応じて決めます。
52週の併用成績と並べて読む
ツイミーグ錠の電子添文（添付文書）は、薬の使い方や試験成績を示す文書です。記載されたTIMES 2のDPP-4阻害薬併用群63人では、HbA1cは開始前の平均8.23%から52週で0.92ポイント低下しています。
| 試験 | 開始前からのHbA1cの変化 | 比較の違い |
|---|---|---|
| FAMILIAR・24週 | 追加群で−0.65ポイント | 偽薬群との比較あり。群間差は−1.02ポイント |
| TIMES 2・52週 | 併用群で−0.92ポイント | 偽薬との比較なし。開始前の平均は8.23% |
TIMES 2は、飲んでいる薬を本人も医療者も知っている非盲検の試験で、偽薬の比較群を置かずに経過を追った研究です。DPP-4阻害薬併用群の低下幅は飲み薬の併用群で最大で、組み合わせごとの経過を知る目安になります。
平均値は自分の目標値と分けて使う
HbA1cの下がり幅は、追加前の値や処方どおりに服用を続けられたかによって読み取り方が変わります。注目したいのは、開始前からの変化と目標までの距離。平均より低下幅が小さくても、自分の目標に近づいているかを併せて評価します。
たとえば、診察で検査票を受け取ったときは、追加前と現在のHbA1cを並べ、服用中のおなかの症状も主治医に伝えましょう。数字の経過と継続の負担を合わせて判断しやすくなります。
長期の効果と高齢の方の続けやすさ
人で約2年追跡した結果でも、DPP-4阻害薬への追加効果は保たれています。高齢の方でも改善が得られており、年齢に加えて体調や服用の負担から続けやすさを判断します。
約2年の継続で血糖の改善が保たれた
FAMILIARで開始時117人のうち81人が104週まで継続した結果では、初めからイメグリミンを追加した群のHbA1cの変化は24週の−0.65ポイントから104週の−0.55ポイントとなり、低下が保たれていました4)。
- 効果の持続 … 初めから追加した群で約2年にわたりHbA1cの低下を維持
- 途中からの追加 … 24週から切り替えた群も、その後は同程度の血糖に到達
- 継続した人数 … 開始時117人のうち104週まで続けた人は81人
24週以降は偽薬群もイメグリミンへ切り替わっており、2年間の数値は、継続中に改善が保たれた経過を示しています。
65歳以上でも改善した経過がある
FAMILIARでは65歳以上の方でもHbA1cの低下が続き、長期の報告ではその集団での低血糖の発生はゼロでした。年齢が高くても、追加による改善が見込めることを示す成績です。
ただし、食事が安定して取れるか、薬を管理できるかによって治療の負担は変わります。検査値と一緒に、食欲や日常生活への影響も見ていきましょう。
続ける間も目標と服用状況を見直す
継続中は、血糖の目標と治療の負担が合っているかを見直します。体調や生活が変わった場合には、以前と同じ処方を続けるかどうかも判断の対象です。
イメグリミンは主に腎臓から排泄されるため、腎臓の働きに応じて処方量も確かめます。食事量の減少や服用管理の難しさが出てきたら、診察でその変化を相談しましょう。
インスリン注射中にイメグリミンを加える場合
インスリン注射とDPP-4阻害薬を使っている方では、イメグリミン追加後に注射量を減らせた人の報告があります。短期間の入院中に得られた成績です。
入院中の報告では必要な注射量が減った
注射量への影響を調べたINSPIREという研究では、DPP-4阻害薬と1日複数回のインスリン注射を使う日本人の入院患者さん30人にイメグリミンを追加し、5日後には食前に打つインスリンが1日平均10.6単位減りました5)。
追加量は1日2000mgで、通常の成人承認用量の1回1000mgを1日2回に相当します。入院中は食事や血糖を管理しながら注射量を調整でき、食事や活動量が変わる自宅とは条件が異なります。
注射量の変更は主治医が判断する
追加後に血糖が下がれば、これまでのインスリン量では効きすぎるおそれがあります。どの時間帯の注射をどれだけ減らすかは、主治医が血糖の経過をもとに決めます。
自分の注射量は、研究の平均減量幅ではなく主治医の指示に合わせて変えましょう。もともとの注射量や血糖の高い時間帯が違うため、同じ単位数を減らすと必要なインスリンまで不足しかねません。
追加前に低血糖への対応を共有する
注射を続けながら薬を足すときは、血糖を測る場面と低血糖時の対応を決めておくと変化に対応しやすくなります。食事が少なかった日の症状も、治療量の判断に関わります。
併用開始前に、低血糖が疑われたときの補食や連絡先を確認しましょう。血糖値に加え、食事や注射からの経過時間も記録すると、次の調整に役立ちます。
併用中の体調変化と飲み合わせへの注意
おなかの症状と低血糖は、追加後に気をつけたい変化です。人での試験では、シタグリプチンの体内量への影響は小さいとされていますが、血糖を下げる働きは重なります。
吐き気や食欲低下は我慢だけで済ませない
ツイミーグ錠の電子添文にある52週のDPP-4阻害薬併用群63人では、副作用は22.2%（14人）、吐き気は6.3%（4人）、食欲低下と低血糖はそれぞれ3.2%（2人）でした。重度の低血糖は認められなかったと記載されています。
症状が軽くても、食事を減らしたまま同じ治療を続けると血糖への影響も変わります。症状の始まった時期と、食事・水分が取れているかが対応の判断材料です。
| 気づいた症状 | 気をつけたい状態 | 取る行動 |
|---|---|---|
| 吐き気・食欲低下 | 食事が減り、服用が負担 | 程度と始まった時期を処方元へ連絡 |
| 下痢・嘔吐 | 水分が取れない、ぐったりする | 定期受診を待たず医療機関へ連絡 |
| 冷汗・手の震え | 低血糖の疑い | 指示された低血糖時の対応を実行 |
| 意識がはっきりしない | 自分で飲食できない | 周囲の人が救急要請。無理に飲食させない |
メトホルミンも服用中ならおなかの症状に注意
メトホルミンを含むビグアナイド系薬剤との併用では、電子添文上、特に併用初期の消化器症状に注意が必要とされています。追加前から飲んでいた薬を、一覧にして整理しておきましょう。
DPP-4阻害薬と少量のメトホルミンを服用中の方で追加治療を比べたMEGMIという試験でも、イメグリミン追加で血糖は改善した一方、おなかの症状で中止した人がいました。吐き気や下痢が続くときは、我慢して飲み続けず、早めに主治医へ伝えましょう。
シタグリプチンの体内量への影響は小さい
薬物動態とは、薬が体に吸収されてから外へ出るまでの動きです。ツイミーグ錠の電子添文には、健康な成人男性で、併用がシタグリプチンの体内量に与える影響を調べた試験が記載されています。この試験のイメグリミンは1回1500mgを1日2回で、日本の通常の成人承認用量の1回1000mgを1日2回より多い量でした。
試験では、併用によるシタグリプチンの体内量の変化は小さく、臨床的に意味のある影響はないと評価されています。ただし、糖尿病の方で低血糖が起きるかどうかは、体内量の結果とは別に血糖の経過から判断します。
薬の名前と体調の変化をまとめて伝える
薬を始める、やめる、量を変える判断は主治医が行います。一緒に飲んでいる薬と生活上の変化が分かると、追加後の症状の評価につながります。
- 服用中の薬 … 処方薬の名前と量、市販薬やサプリメント
- 注射の使用 … インスリンの種類、量、打つ時間帯
- 追加後の体調 … 食欲や便通の変化、冷汗などの症状
- 服用の実情 … 飲めない時間帯、食事量の変化
水分が取れない、意識がはっきりしないときは、記録をそろえるより医療機関への連絡を優先してください。通常の診察では、お薬手帳と体調の記録を一緒に見せると、処方全体を共有できます。
よくある質問
- QイメグリミンとDPP-4阻害薬は働きが重複しませんか？
- A
インスリン分泌を助ける点は共通しますが、働きかける道筋が異なります。腸のホルモンの分解を抑える作用と、分泌やインスリンの効きやすさを支える作用を組み合わせ、血糖の改善を目指します。
- Qイメグリミンを足してもHbA1cがあまり下がらないときは中止しますか？
- A
1回の検査で低下幅が小さいだけでは中止とは決まりません。追加からの期間や追加前の値、実際の服用状況を合わせて評価します。
体調に問題がなければ処方どおりに続け、次の診察で検査値の経過を見ながら継続を相談しましょう。食事や水分が取れない症状があれば、定期受診を待たずに連絡します。
- Q高齢でも2つの薬を一緒に使えますか？
- A
高齢の方でも併用は治療の選択肢になります。国内試験では65歳以上でも血糖の改善が続いています。
実際の処方では、食事量や服用管理の状況も判断に関わります。食事が減っている、薬の管理が難しいといった変化があれば、主治医に伝えて治療内容を相談しましょう。
- Q併用を始めて吐き気が出たら、片方だけやめてもよいですか？
- A
どちらを減らすか、中止するかは主治医が判断します。症状が出た時期だけで原因の薬を決めるのは難しく、併用薬も含めて評価します。
吐き気で食事が減る、症状が続くときは、薬の名前と服用開始日を添えて処方元へ連絡してください。水分も取れない場合は、次の診察日を待たずに医療機関へ連絡します。
