イメグリミン（販売名ツイミーグ錠）は、1種類だけで使っても、ほかの糖尿病の薬に足しても、HbA1cを下げる効果が臨床試験で確認されている飲み薬です。ただ、飲み始めて最初の検査結果を受け取ったとき、その数値を研究の平均とそのまま比べると、効いているかどうかを読み違えやすくなります。
HbA1cは、赤血球のたんぱく質に糖が結びついた割合で、過去の血糖の状態を映す検査値です。効果の目安になる数字には「飲む前からの変化」と「偽薬との差」があり、服用期間と開始前の値をそろえて見ると、自分の結果と比べやすくなります。
この記事では、単独で使ったときとほかの薬に足したときのHbA1cの下がり幅、効果が現れる時期、用量による違い、長期の経過と検査値の読み方を解説します。
イメグリミン単独では24週でHbA1cが−0.72%変化
1種類だけで使う場合の効果は、開始前からのHbA1cの変化量と、薬の効果を比較するための差を分けて読むのが基本です。国内で24週間使った人では、開始前よりHbA1cが低下しました。
開始前からの変化と偽薬との差
ツイミーグ錠の電子添文（添付文書）に掲載された単独療法の試験では、HbA1cの変化はイメグリミン群106人で−0.72%、プラセボ群106人で0.15%、両群の差は−0.87%でした1)。プラセボとは、薬の有効成分を含まず、比較のために使う偽薬です。
対象は、食事・運動療法以外の治療経験がない人、またはほかの飲み薬1種類による治療を12週間以上受けていた2型糖尿病の人でした。単独療法として1回1000mgを1日2回、24週間使ったときの値を次に示します。
| 比較する値 | イメグリミン | プラセボ |
|---|---|---|
| HbA1cの評価人数 | 106人 | 106人 |
| 開始前の平均HbA1c | 7.99% | 7.93% |
| 開始前からの変化量 | −0.72% | 0.15% |
| プラセボとの差 | −0.87% | ― |
−0.72%は、HbA1cの割合の差を表す数字です。元の数値に0.72%を掛けて減らすという意味ではなく、検査値がどれだけ動いたかを表しています。
52週続けた単独療法の下がり幅
52週間の単独療法では、134人の開始前の平均HbA1cは7.83%、開始前からの変化量は−0.46%でした2)。食事・運動療法などで血糖管理が不十分な人を対象に、1回1000mgを1日2回使った電子添文の成績です。
長期服用で効き目が変わったかは、24週と52週の変化量に加え、開始前のHbA1cや参加した人の違いも踏まえて判断します。52週の値は、参加者も薬の内容を知って使う非盲検という条件で、比較する別の群を設けずに追った経過です。
血糖の下がり幅と安全性を一緒に読む
24週の単独療法での副作用発現頻度は、本剤群4.7%（5/106例）、プラセボ群6.5%（7/107例）で、低血糖はそれぞれ1.9%（2/106例）、0.9%（1/107例）でした。
低血糖とは、血液中のブドウ糖が下がりすぎた状態です。24週の単独療法の比較に参加した人には、重度の低血糖は認められませんでした。HbA1cが下がったかという評価と、日常生活で低い血糖が生じていないかという評価を合わせると、治療を続ける際の情報がそろいます。
ほかの飲み薬やインスリンに足したときの変化
追加して使うときの効果は、もともとの薬と開始前の血糖によって読み分けます。飲み薬との52週の併用成績と、インスリンに追加した16週の比較試験では、数値が表している条件が異なります。
飲み薬との併用を52週間追った成績
ほかの薬1種類を使っても血糖管理が不十分な人では、イメグリミン1回1000mgを1日2回追加した52週後にも、HbA1cの低下が見られました。次の数字は、比較する群のない長期試験について電子添文に掲載された、開始前からの変化量です。
| 併用した飲み薬と働き | 人数 | HbA1cの変化量 |
|---|---|---|
| スルホニルウレア剤／インスリン分泌を促す薬 | 127人 | −0.56% |
| α-グルコシダーゼ阻害剤／糖の吸収を遅らせる薬 | 64人 | −0.85% |
| 速効型インスリン分泌促進薬／食後に向け分泌を促す薬 | 64人 | −0.70% |
| ビグアナイド系薬剤／肝臓での糖の産生などを抑える薬 | 64人 | −0.67% |
| チアゾリジン系薬剤／インスリンを効きやすくする薬 | 65人 | −0.88% |
| SGLT2阻害剤／尿へ糖を出す薬 | 63人 | −0.57% |
血糖に応じたインスリン分泌を助けるDPP-4阻害薬に追加した63人では、同じ52週間でHbA1cの変化量は−0.92%でした。開始時のHbA1cは表の各群でも異なるため、下がり幅は組み合わせの順位ではなく、それぞれの条件での目安として読みます。
インスリンへの追加では偽薬との差が−0.60%
インスリンに追加した16週の比較では、HbA1cの変化量はイメグリミン群108人で−0.63%、プラセボ群106人で−0.03%、両群の差は−0.60%でした3)。開始前の平均値はそれぞれ8.74%、8.82%で、イメグリミンは1回1000mgを1日2回使っています。
対象は、インスリン治療で血糖管理が不十分な2型糖尿病の人です。試験では、一定の血糖を支える基礎インスリン、または作用の異なる成分を組み合わせた混合型・配合溶解インスリンを、1日8単位以上40単位以下で使っていました。
最初からイメグリミンを使った群で、さらに36週間続けた計52週時点の変化量は−0.64%でした。16週までは偽薬と比較し、その後は薬の内容を知らせて継続した経過として読めます。
追加後は低い血糖も効果の評価に含める
インスリンを併用した人の16週までの副作用発現頻度は、本剤群14.8%（16/108例）、プラセボ群12.1%（13/107例）でした。副作用として記載された低血糖はそれぞれ12.0%（13/108例）、6.5%（7/107例）で、重度の低血糖は認められませんでした。
平均を表すHbA1cだけでは、血糖が高い時間と低い時間の両方を読み取れないため、測定している血糖値も合わせて評価します。薬を追加した後に血糖の低下が気になるときは、測定した時刻と数値を主治医に伝えましょう。
イメグリミンの効果が現れる時期と検査のずれ
効果の評価は、初期の血糖の変化と、その後のHbA1cの推移を合わせて行います。飲み始めにHbA1cの下がり方が小さくても、ほかの検査では先に改善が見える場合があるためです。
4週ごろから差が現れても評価は経過で行う
1回1000mgを1日2回使う場合、HbA1cの変化を見る時期は、4週目を一つの目安として、その後の推移と合わせて評価します。プラセボとの差は4週目から24週まで見られ、これは日本の2つの比較試験を終えた後に別の切り口で調べた解析の結果です4)。
4週という時期は、自分のHbA1cが必ず大きく下がる期限ではありません。HbA1cには服用前の血糖の状態も反映されるため、開始直後の検査では薬を使った期間の変化だけを切り離せないからです。
ツイミーグ錠の電子添文では、血糖を定期的に検査し、3ヵ月間投与して効果が不十分な場合には、より適切な治療への変更を考慮するとされています。
赤血球の寿命がHbA1cに影響する可能性
飲み始めのHbA1cには、赤血球が血液中に残る期間の変化も影響する可能性があります。赤血球が長く残れば、糖が結びつく時間も長くなるため、血糖が改善してもHbA1cの低下が遅れて見えるという関係です。
日本人の2型糖尿病29人に1日2000mgを6か月使った、比較群のない探索的な試験では、ほかの血糖指標が1か月で変化したのに対し、HbA1cはゆっくり下がり、赤血球の寿命の延長が推定されました5)。これは、通常の承認用量である1回1000mgを1日2回使ったときの1日量に当たります。
HbA1cと実際の血糖の動きにずれがあるときには、少人数の試験で見いだされた赤血球の寿命とHbA1cの関係も候補に含めて、検査を読みます。
HbA1cより早い変化を見る補助の検査
別の指標を合わせると、HbA1cだけでは捉えにくい初期の変化を補えます。先ほどの29人の試験では、グリコアルブミンと1,5-AGが早く変化し、HbA1cとの反応の違いは2か月ほど続きました。
- グリコアルブミン … 血液中のアルブミンというたんぱく質に糖が結びついた割合で、HbA1cより短い期間の血糖の状態を反映する検査
- 1,5-AG … 血液中にある糖に似た物質で、高い血糖による尿中への糖の排出に伴って値が下がり、血糖の上昇を捉える補助になる検査
どの検査を追加するかは、HbA1cとのずれや一緒に使っている薬を踏まえて決まります。数値の動く向きも検査ごとに違うため、検査名をそろえて前回の結果と比べましょう。
1日の血糖の動きにも変化が見られる
今までの治療にイメグリミンを追加した日本人32人の平均血糖は159.0から141.7mg/dLへ下がり、目標範囲にあった時間の割合は67.9%から79.5%へ増えていました6)。皮膚に装着したセンサーで糖の値を継続して測り、短期間の経過を過去の記録から調べた結果です。
目標範囲にある時間は、1日のうち血糖が目標の範囲で過ごせた時間を表します。HbA1cの変化を待つ間も、日々の測定値が改善しているかを見ることで、平均値とは違う角度から効き方を捉えられます。
複数の試験を合わせたHbA1cの下がり幅
偽薬との差として見積もられるHbA1c低下は、およそ0.8〜0.9%です。複数の集団で見た薬の効果の目安として、自分の治療条件と照らして読みます。
偽薬と比べた差はおよそ0.8〜0.9%
1回1000mgを1日2回、単独療法で使う場合のHbA1c低下の目安は、偽薬との差で0.9%（2試験360人）、0.79%（3試験574人）です7)。このように複数の研究の結果を統計的に合わせ、全体としての効果を見積もる方法がメタ解析です。
複数の集団でHbA1cを下げる方向がそろっているため、治療の効果を捉える材料になります。2〜3試験をまとめた数字なので、自分の治療条件に近い場合の目安として読みます。
0.8%の差を自分の下がり幅と区別する
偽薬との差には、イメグリミン群で下がった分だけでなく、偽薬群で上がった分も含まれます。単独療法の24週試験が「開始前から−0.72%」「偽薬との差−0.87%」と示していたのは、この2つが別の問いに答える数字だからです。
前者は、薬を使った人たちが開始前に比べてどう変わったかを表します。後者は、有効成分を使わなかった群との違いを表すため、自分の検査値からそのまま差し引く使い方には向かない数値です。
平均値から診察での目標へつなげる
研究の平均的な下がり幅と、自分が目指すHbA1cは分けて設定します。効果を読むときの基準は、服用を始める前の検査値です。そこからどれだけ変わったかに加え、目標までの距離と低血糖の有無を合わせて評価します。
同じだけ数値が下がっても、目標に近づく人と、追加の対応が必要な人がいます。診察では「開始前との差」と「自分の目標」を分けて確認しましょう。
イメグリミンの用量は効果と副作用を合わせて考える
1回1000mgと1500mgの効果と副作用を合わせて見ると、1500mgによる効果の上乗せは小さく、副作用の頻度は高くなっていました。通常の承認用量は1回1000mgを1日2回であり、比較に使われた1500mgは承認用量ではありません。
24週の用量比較で示された効果と副作用
治療経験がない人、またはほかの飲み薬1種類を12週間以上使っていた2型糖尿病の人で、500mg・1000mg・1500mgと偽薬を1日2回、24週間比較すると、どの用量でもHbA1cが偽薬より低下しました8)。下記は電子添文の変化量と副作用発現頻度で、量はいずれも1回分です。
| 1回量とHbA1c評価人数 | 開始前からの変化量／偽薬との差 | 副作用発現頻度 |
|---|---|---|
| プラセボ・75人 | 0.43%／― | 8.0%（6/75例） |
| 500mg・75人 | −0.09%／−0.52% | 5.3%（4/75例） |
| 1000mg・73人 | −0.51%／−0.94% | 5.4%（4/74例） |
| 1500mg・73人 | −0.57%／−1.00% | 24.0%（18/75例） |
HbA1cと副作用では、集計された人数が異なる群があります。副作用の割合は効果を評価した人数から計算し直さず、それぞれの評価対象に対する数字として読みます。
1000mgと1500mgでの効果の差は小さい
偽薬との差は1000mgで−0.94%、1500mgで−1.00%であり、量を増やした割合に応じてHbA1cの下がり幅が大きくなる結果ではありませんでした。効果とおなかの症状の釣り合いから、その後の試験には1回1000mgを1日2回が選ばれています。
多い用量の結果を知っていても、飲む錠数は処方された量のままにします。薬の開始・中止・量の変更は、主治医と相談して決めましょう。
効き目が小さく感じても錠数を変えない
用量は1度のHbA1cだけで判断せず、まず開始からの期間と日々の血糖を合わせて評価します。腎臓の働きによっては処方量を調節するため、研究で示された通常用量と自分の処方量が違うときは、その理由も主治医に尋ねてみましょう。
飲み始めてすぐ数値が動かないと、薬が合っていないのではと心配になることもあると思います。その気持ちは診察で伝えつつ、薬の量を自分で変える前に、開始前の結果と服用期間を主治医と確認しましょう。
実際の診療では1年にわたる低下も報告
日常の診療で服用を続けた人にも、HbA1cの低下が1年にわたって見られています。比較試験と違い、実際の治療の中で続けられた人の経過を集めた数字として捉えます。
3か月・6か月・12か月の変化
日本でイメグリミンを3か月以上続けた2型糖尿病68人を過去の記録から調べると、HbA1cは開始前より3か月で0.7%、6か月で1.1%、12か月で1.0%低下していました9)。飲み続けられた人を対象にした観察研究での推移です。
| 服用開始からの期間 | 開始前に比べたHbA1cの下がり幅 |
|---|---|
| 3か月 | 0.7% |
| 6か月 | 1.1% |
| 12か月 | 1.0% |
6か月と12か月の数字は、全体として低下が続いていた経過を示します。個人の検査の間隔をこの値に合わせるという意味ではなく、服用継続中の変化を読むための参考になる結果です。
比較試験と日常診療の数字の違い
普段の診療で薬を使った人の結果には、生活や治療全体の経過も重なります。服用を継続できた人の記録から読み取れるのは服用中の変化であり、薬と偽薬へ割り付けた場合の効果の差とは分けて捉えます。
一方、続けた人の記録には、普段の生活の中でもHbA1c低下が保たれていたという情報があります。偽薬との差を示す試験と、継続中の経過を示す研究は、読み取れる内容が違うため、分けて使います。
次の診察には開始前からの記録を並べる
長期の効き目は、1回の検査よりも、服用開始前からつながる記録で判断します。見返すときは、同じ人の時間に沿った変化を軸にします。薬の追加や生活の変化があった時期も分かると、HbA1cが動いた背景を整理できます。
たとえば、自宅で次の診察に持っていく検査結果を見たとき、開始後のHbA1cがあまり変わらなくても、開始日と日々の血糖記録を並べれば、評価に使う期間が分かります。診察ではその記録を示し、今の治療を続けるか、変更を検討する時期かを相談しましょう。
HbA1cの下がりやすさは開始前の値でも変わる
同じ量を飲んでいても、開始前のHbA1cや体格、併用治療によって下がり幅に違いが見られます。研究で示された傾向は、自分の経過を理解する補助として使います。
開始前のHbA1cが高い人で下がり幅が大きい傾向
日本の臨床試験3つのデータを、コンピューターで多くの条件の組み合わせを調べる機械学習という方法で解析すると、単独使用では開始前のHbA1cが高い人、太っていない人で下がりやすい傾向が示されました10)。開始前の状態を含めて効果を見積もる理由になります。
- 単独で使う場合 … 開始前のHbA1cが高い人で、下がり幅が大きい傾向
- 体格との関係 … BMIが低い人で、効きやすい傾向
BMIは、体重と身長から計算する体格の指標です。これらは集団内の傾向なので、体重を変えれば同じように効き目が変わるという読み方は避けます。
年齢や体格だけで効果を決めつけない
年齢や体格が違っても、効果が見られる人はいます。2つの比較試験をまとめた解析では、年齢やBMI、糖尿病の期間などで分けた集団のいずれでも、HbA1cが偽薬より低下していました。
「下がりやすい傾向がある」という結果と、「その特徴がなければ効かない」という判断は違います。自分が平均的な特徴と合わなくても、実際の血糖とHbA1cの変化を治療の評価に使います。
平均より小さい低下でも治療全体で評価する
下がり幅が研究の平均より小さいときには、まず服用期間と開始前の値、併用薬の変化をそろえます。HbA1cと血糖の動きが違うときは、赤血球の影響を含めた検査値の読み方も加わるため、薬の継続は平均値との差だけでなく治療全体で判断します。
効果の確認では、目標に近づいたかと、低い血糖が生じていないかの両方を見ます。数値が期待ほど下がらないときは、変化が乏しかった検査の時期を具体的に示して、主治医と治療方針を相談しましょう。
よくある質問
- Qイメグリミンを飲むとHbA1cは必ず1%下がりますか？
- A
必ず1%下がるわけではありません。単独療法の24週試験では開始前からの変化量が−0.72%で、偽薬との差は−0.87%でしたが、自分の下がり幅は開始前の値や併用治療にも左右されます。
- Q飲み始めて1か月でHbA1cが下がらなければ、変更が必要ですか？
- A
1か月のHbA1cだけでは変更を決めず、血糖の測定値も合わせて評価します。血糖の改善がHbA1cより早く現れる可能性があるためです。
薬を続けるかどうかは、開始日と検査結果をもとに主治医が判断します。血糖が低い測定結果が出ているときは、次のHbA1cの検査まで待たずに連絡してください。
- Qインスリンにイメグリミンを足すと、注射を減らせますか？
- A
HbA1cが下がったという試験結果だけでは、インスリンを減らせるかは判断できません。追加後の血糖と低血糖の有無を踏まえ、注射量の変更は主治医が判断します。
測定値が下がっても注射量を自分で変えず、低い数値が出た時刻と、使ったインスリンの量を診察時に伝えましょう。
- QHbA1cとグリコアルブミンの動きが違うときは、どちらを見ますか？
- A
どちらか一方を選ぶより、両方を血糖の測定値と合わせて見ます。反映する期間が異なるうえ、飲み始めには赤血球の寿命の影響でHbA1cの変化が遅れて見える可能性もあります。
診察では、それぞれの検査日が分かる結果を示して、同じ期間の血糖の動きと照らし合わせてもらいましょう。数値の違いだけを理由に、効いていないと判断して薬を増減することは避けます。
