メトホルミンだけではHbA1cが目標まで下がらないとき、チアゾリジン薬のピオグリタゾンを足すと、インスリンの効きの悪さに別の働き方から対応できます。メトホルミンは主に肝臓で糖が作られるのを抑え、ピオグリタゾンは筋肉や脂肪でインスリンを効きやすくするため、2つの薬は働く重点が違います。
一方で、ピオグリタゾンでは体重が増えたり、むくんだりすることがあります。血糖の下がり方と合わせて、体重や足の状態も見ていきましょう。
この記事では、2つの薬を併用する理由、国内外の試験での血糖の変化、体重や副作用、配合錠を使う際の確認点を解説します。
チアゾリジン薬とメトホルミンが補い合う働き
この組み合わせは、体が糖を使いやすくする働きと、肝臓から出る糖を抑える働きを組み合わせます。インスリンを増やすだけでなく、すでに分泌されているインスリンが働きやすい状態を目指す治療です。
インスリンが出ていても血糖が高くなる理由
インスリンは、血液中の糖を筋肉などに取り込ませ、血糖を下げるホルモンです。インスリン抵抗性とは、このホルモンが出ていても体が十分に反応せず、糖を取り込みにくくなった状態を指します。
食事や運動に気をつけ、処方された薬も飲んでいるのに血糖が高いときは、インスリンの量だけでなく効き方も治療に関係します。太り気味で抵抗性が強いと言われた人では、糖の産生と利用の両方に働きかける選択肢があります。
肝臓から出る糖と筋肉で使う糖に働きかける
メトホルミンは、主に肝臓で糖が作られるのを抑える、ビグアナイド系と呼ばれる種類の薬です。ピオグリタゾンはチアゾリジン系の薬で、筋肉や脂肪などでのインスリンの効きを改善し、糖の利用を促すとともに肝臓から出る糖も抑えます。
| 薬 | 主に関係する場所 | 併用で生かす働き |
|---|---|---|
| メトホルミン | 肝臓など | 肝臓で糖が作られるのを抑える |
| ピオグリタゾン | 筋肉・脂肪・肝臓 | インスリンの効きを改善し、糖の利用を高める |
両剤には重なる作用もあるため、「片方は肝臓だけ、もう片方は筋肉だけ」と分かれているわけではありません。作用の重点が違うため、1つの薬を続けるだけでは十分に下がらない血糖に対して、別の働きを加えられます。
1剤で足りないときに追加する国内での扱い
アクトスはピオグリタゾンを含む薬の販売名で、同じ成分を含む後発品もあります。電子添文とは、薬の効能や用量、安全上の注意をまとめた添付文書の電子版です。
食事療法・運動療法に加えてメトホルミンなどのビグアナイド系薬剤を使っても効果が十分でなく、インスリン抵抗性が推定される2型糖尿病は、アクトス錠の電子添文に記載された使用対象に含まれます。血糖の高さだけで追加が決まるのではなく、現在の薬で不足している効果と体の状態が判断に関わります。
併用で下がるHbA1cと効果をみる期間
メトホルミンにピオグリタゾンを足すと、HbA1cがさらに下がる効果が期待できます。追加後の下がり幅は、飲み始める前の値や用量、評価する期間によって変わります。
海外の試験では16週で血糖が低下
HbA1cは、直近1〜2か月ほどの血糖の状態を反映する検査値です。朝食前などの空腹時血糖と合わせて見ると、日々の値の変動と、ある期間を通じた治療効果を分けて捉えられます。
メトホルミンで血糖が十分に下がらない主に欧米の2型糖尿病の人328人を対象とした16週の試験では、ピオグリタゾン30mgを追加した群のHbA1cは、有効成分のない偽薬を追加した群より0.83ポイント大きく下がりました1)。
0.83ポイントとは、HbA1cの数値同士の差を表す単位です。この数字は2つの群の変化量の差なので、自分の検査値からそのまま差し引いて、次回の値を予測する使い方はできません。
国内と海外の数値は比べ方をそろえる
日本でも、メトホルミンにピオグリタゾンを追加したときの血糖低下が確認されています。アクトス錠の電子添文に記載された国内試験では、15mgを12週間、その後30mgを16週間使った83人のHbA1cが、開始時より平均0.67ポイント低下しました2)。
| 追加した試験 | 評価までの期間 | HbA1cの変化 |
|---|---|---|
| 海外のメトホルミンへの追加 | 16週 | 偽薬の追加より0.83ポイント大きく低下 |
| 国内のメトホルミンへの追加 | 28週 | 開始時より平均0.67ポイント低下 |
海外の値は偽薬との差、国内の値は開始時からの変化で、同じ引き算ではありません。国内試験の数値は当時の日本の表示方法であるJDS値によるもので、現在の検査票のHbA1cとは表示の基準も異なります。
そのため、2つの数字を並べて「日本人では効きにくい」と判断せず、次の採血では自分の開始前の値からどのくらい変わったかを見ましょう。
2年間の継続でも血糖低下が保たれた報告
併用の効果は、追加直後だけで判断せず継続中の検査で評価します。メトホルミン単独で血糖管理が不十分な2型糖尿病の人にピオグリタゾンを追加した試験では、2年後にも血糖を下げる効果が続いていました3)。
ただし、長く飲めば同じ値を保ち続けるという意味ではありません。体重や食事量が変わった人、糖尿病の経過とともにインスリンの分泌が低下した人では、続けている途中でも治療を見直します。
自分の治療で併用の効果を見積もるには
国内の結果を読むときは、試験で使ったメトホルミンの量と、自分が今飲んでいる量を照らし合わせます。日本人を対象とした試験でも、開始時の治療が違えば、追加後の変化を同じようには見積もれません。
開始前のメトホルミンは1日500〜750mg
国内の追加試験は、メトホルミンを1日500〜750mg飲んでも血糖が十分に下がらない人を対象に行われました。すでにそれより多い量を使っている人と、同じ量を使っている人とでは、薬を追加する時点の条件が違います。
研究の数字を自分の目安にするときは、錠数だけでなく、薬袋に書かれた1錠の量と1日の服用回数を見ます。「2錠飲んでいる」という情報だけでは成分量が定まらず、試験と現在の治療を比べられないためです。
メタボリックシンドロームでは改善する項目が異なる
メタボリックシンドロームは、お腹の内側に脂肪がたまることに加え、血糖・血圧・脂質の異常が重なった状態です。糖尿病の治療では血糖の数値に目が向きやすいものの、腹囲や血圧の変化も治療を続けるうえで大事な手がかりです。
メタボリックシンドロームがある日本人の糖尿病の人50人を12週比較した試験では、少量のピオグリタゾンとメトホルミンのどちらでも血糖とインスリン抵抗性が改善し、前者では肝臓の数値や血圧、後者では体格指数のBMIや腹囲の改善がみられました4)。
この結果は、それぞれの薬を使ったときに変わりやすい項目を示しています。併用した1人にすべての改善が重なると受け取らず、血糖以外で気になっている項目も、検査結果と合わせて見ていきましょう。
試験の目標値より自分の目標値を優先する
HbA1cの目標は、年齢や低血糖の起こりやすさ、ほかの病気を踏まえて決まります。論文にある目標へ届いたかどうかに加えて、日々の生活で無理なく安全に治療を続けられるかも合わせて評価します。
追加前の値、目標値、次に効果を評価する時期を診察で確かめましょう。目標までの差が小さい人と大きい人では、同じ低下幅でも治療の評価が変わります。
体重と脂質に表れるチアゾリジン薬との組み合わせの変化
血糖が改善しても、体重が同じ方向へ動くとは限りません。メトホルミンに体重を増やしにくい性質があっても、ピオグリタゾンによる体重増加が打ち消されるとは考えず、別々に経過を見ます。
血糖が下がっても体重は増えることがある
メトホルミンは体重が増えにくい薬ですが、ピオグリタゾンは体重増加に注意が必要な薬です。併用でHbA1cが下がった人でも、体重が増えていれば、食事量の変化だけでなく水分が体にたまっていないかも調べます。
薬が増えたうえに体重まで増えると、不安を感じるのも自然です。見るべきなのは、検査値と体重の両方の変化です。血糖が良くなっても体重の変化を我慢せず、増え方や体調も診察で伝えましょう。
中性脂肪とHDLコレステロールの動き
中性脂肪は血液中の脂肪の一種で、HDLコレステロールは余ったコレステロールを肝臓へ戻す働きに関わる検査項目です。ピオグリタゾンとメトホルミンは血糖を下げる作用を持ちながら、これらの脂質に対する働きには違いがあります。
| 見る項目 | メトホルミン | ピオグリタゾン |
|---|---|---|
| 体重 | 増えにくく、BMIが下がる傾向 | 増加に注意が必要 |
| 中性脂肪 | 低下することがある | 比較試験ではより大きく低下 |
| HDLコレステロール | 変化はピオグリタゾンと異なる | 比較試験ではより大きく上昇 |
| 肝臓の数値 | 血糖の変化と分けて評価 | 日本人の少量投与試験で改善 |
脂質の比較は、インスリンの分泌を促すSU薬を使っている人に、どちらか一方を加えた試験によるものです。2剤を同時に使ったときの中性脂肪やHDLコレステロールの変化は、実際の採血で確かめます。
肝臓の数値と血糖の改善を分けて見る
肝臓の数値は、肝細胞への負担などを血液検査で捉えた指標です。肝臓の数値、血糖の改善幅、体重の変化はそれぞれ別に動くため、1つずつ分けて見ます。
脂肪肝を指摘されている人では、糖尿病の治療とともに肝臓の状態も薬を選ぶ際に考慮されます。検査結果を比べるときは、HbA1cが下がったかに加え、体重・脂質・肝臓の数値がそれぞれどう動いたかを確認します。
併用中のお腹の症状とむくみへの対応
2つの薬を使うときは、お腹の不調、体重増加やむくみ、低血糖に気を配りましょう。血糖が下がっている途中でも、日常生活に影響する症状は治療を見直す理由になります。
下痢や腹痛が食事に影響するとき
メトホルミンを含む治療では、下痢や腹痛などの胃腸症状が起こり得ます。食事や水分が取れないほど続くときは、飲めている量と症状が始まった時期を添え、当日中に処方元へ連絡してください。
症状が薬を増やす前からあったのか、追加後に始まったのかによって、原因や服用量の検討が変わります。血糖を下げたいからと食べられない状態を我慢して飲み続けず、体調に合わせた飲み方を処方元に相談しましょう。
体重の増加に足の腫れや息切れが重なるとき
むくみを伴う体重の増加は、単に食べる量が増えたためと決めつけず、体に水分がたまっている可能性も踏まえて対応します。普段と同じ食事なのに体重が増え、靴下の跡が深くなったと朝の着替えで気づいたら、体重と足の状態を記録して処方元へ連絡してください。
- 体重増加に足の腫れが重なる … 変化を記録して速やかに連絡
- 息切れが加わる、横になると苦しい … 次回の予約を待たず受診
- 強い息苦しさや意識の異常 … 救急受診が必要
息苦しさがあるときは、体重の記録をそろえるより受診を優先します。
冷汗や手の震えは低血糖も疑う
低血糖とは血液中の糖が下がりすぎた状態で、冷汗・手の震え・強い空腹感などが現れます。とくにインスリン注射や、グリメピリドなどインスリン分泌を促す薬も使っている人では、薬の重なりで低血糖が起こることがあります。
意識がはっきりして飲み込める状態なら、あらかじめ指示されたブドウ糖などで対処し、処方元へ連絡してください。意識が悪いときは口から飲食物を入れず、周囲の人がすぐに救急車を呼びます。
チアゾリジン薬とメトホルミンを1錠にしたメタクト
2剤の併用が適切と判断され、決まった成分量が治療に合うときには、メタクト配合錠という選択肢があります。配合錠とは、2種類以上の有効成分を1錠にまとめた薬です。
LDとHDはピオグリタゾンの量が異なる
メタクトはピオグリタゾンとメトホルミンを含む薬の販売名です。LDとHDではピオグリタゾンの量が異なり、メトホルミンの量は同じです。
| 項目 | メタクトLD | メタクトHD |
|---|---|---|
| ピオグリタゾン | 15mg | 30mg |
| メトホルミン塩酸塩 | 500mg | 500mg |
| 飲み方 | 1日1回1錠、朝食後 | 1日1回1錠、朝食後 |
| 使われる場面 | 2剤併用が適切で、この量が合う場合 | 2剤併用が適切で、この量が合う場合 |
海外の配合錠には、同じ量の2剤を別々に飲む場合と同様に吸収されると評価された製剤があります。1錠になっただけで薬の作用が弱くなると捉えず、含まれている成分と量で治療内容を把握します。
ソニアスはピオグリタゾンとグリメピリド、リオベルはピオグリタゾンとアログリプチンを含む配合錠で、メトホルミンを含むメタクトとは成分が違います。
最初の1剤として使わず、併用が適切な人に選ぶ
メタクト配合錠の電子添文では、糖尿病治療の最初の薬として使わず、インスリン抵抗性が推定される人に使用する扱いです。すでに2剤で状態が安定している場合や、ピオグリタゾンまたはメトホルミン単独では効果が不十分な場合に、配合錠の使用が検討されます。
同じ電子添文には、体内の乳酸が増えて血液が酸性に傾く重い副作用である乳酸アシドーシスの警告があり、腎臓・肝臓の働きが低下している人や高齢者では慎重な判断が必要です。心不全という心臓の働きが低下した病気がある人や過去にあった人、妊娠中または妊娠の可能性がある人には使用しないとされています。
朝食後の服用と女性の開始量
服用は1日1回、朝食後です。女性ではむくみが比較的多く報告されているため、含まれるピオグリタゾンが15mgの量から始めることが望ましいとされています。
LDからHDに変わるとメトホルミンも増えると思い込みやすいところですが、増えるのはピオグリタゾンだけです。切り替え前にそれぞれの成分量がどう変わるかを薬袋と照らし合わせましょう。
今の薬を続けて追加するか、配合錠に変えるか
メトホルミンを続けながら別の薬を足す方法と、成分量を合わせて配合錠へ切り替える方法は、現在の用量や体調で選び分けます。服用する薬の形と量は、主治医が治療効果と安全性を踏まえて決めます。
メトホルミンを土台にする理由と個別の薬選び
メトホルミンを最初の薬として用い、十分な効果が得られないときに作用の異なる薬を加える方法があります。今までの薬の働きを保ちながら、不足している血糖低下作用を補うための治療です。
一方、日本の薬選びでは、肥満やインスリン抵抗性に加え、脂肪肝などの併存する病気も考慮されます。すでに飲んでいる薬の名前が同じでも、体重を増やしたくない人や体調上の制約がある人では、追加する薬の判断が変わります。
別々の薬なら各成分の量を調整できる
単剤を2つ使う方法では、それぞれの成分量を個別に調整できます。メタクトには成分量の組み合わせが決まっているため、現在のメトホルミンの量が配合錠と違う人では、単純に錠数を減らす切り替えにはなりません。
- 現在の成分量 … メトホルミンとピオグリタゾンそれぞれの1日量
- 切り替え後の内容 … 増減する成分と中止になる錠剤
- 服用の負担 … 飲み忘れる時間帯や飲みにくさ
- 体調の変化 … お腹の症状や体重の推移
薬の数を減らせるかより先に、必要な成分量を保てるかが切り替えの条件になります。
増量には安全性の確認も必要
血糖が目標へ届かなくても、ピオグリタゾンの量は主治医と相談して決めましょう。アクトス錠の電子添文では、メトホルミンなどのビグアナイド系薬剤とピオグリタゾン1日45mgの併用は、使用経験がほとんどなく安全性が確立していないとされています。
次の診察には薬袋かお薬手帳と、追加前後の検査結果を持参しましょう。服用後に困っている症状も分かると、今の組み合わせを続けるか、用量や薬を見直すかを具体的に相談できます。
よくある質問
- Qメトホルミンにピオグリタゾンを足すと、必ずHbA1cが目標まで下がりますか？
- A
必ず目標へ届くとはいえません。追加後の変化は、開始前のHbA1cや飲んでいる量、インスリンの分泌状態などで変わります。
国内試験の平均低下幅を自分の予測値にせず、追加前の検査値からの変化を、主治医と決めた目標と比較します。効果が不十分でも、自己判断の増量は避けてください。
- Qメトホルミンを一緒に飲めば体重は増えずに済みますか？
- A
メトホルミンを併用しても、ピオグリタゾンによる体重増加を防げるとは限りません。血糖の改善と体重の変化は、分けて両方を見ていきます。
体重増加に足の腫れが重なるときは処方元へ連絡し、息切れもあるときは次回の予約を待たず受診してください。
- QメタクトHDはLDよりメトホルミンも多いのですか？
- A
メトホルミン塩酸塩はどちらも500mgで、違うのはピオグリタゾンがLDでは15mg、HDでは30mgという点です。HDへ変わったときは両方の成分が増えたと捉えず、薬袋にある成分量と飲み方で把握します。
- Q今の2剤をメタクト1錠へ変えたいときはどうすればよいですか？
- A
現在の2剤それぞれの1日量と、飲み忘れなど困っている点を主治医に伝え、切り替えが適切か相談します。今の用量が配合錠の成分量と合うか、安全に続けられるかが判断の中心です。
切り替えが決まったら、それまでのどの錠剤をやめるかも確認してください。配合錠に同じ成分が含まれるため、以前の薬を重ねて飲まないよう、処方内容をそろえます。
