SU薬とメトホルミンの併用は、働く場所の違う薬を組み合わせて血糖を下げ、1種類では届かなかった目標に近づける治療です。SU薬を続けていても検査値が高いときや、メトホルミンだけでは下がりきらないときの選択肢になります。
血糖が下がる一方で、低血糖が起こりやすくなったり体重が増えたりする場合もあります。そのため、併用後は血糖と体の変化を見ながら量を調整していきます。
この記事では、SU薬とメトホルミンを組み合わせる理由、血糖が下がる目安、低血糖や体重への影響、腎臓の検査と副作用の管理を解説します。
SU薬とメトホルミンの併用で期待できる血糖の変化
併用すると、どちらか一方では下がりきらなかった血糖をさらに下げる効果が期待できます。下がる幅を読むときは、すでに飲んでいる薬に何を加えた結果なのかを区別します。
SU薬にメトホルミンを加えた国内試験の目安
食事療法・運動療法とSU薬で十分な効果が得られない2型糖尿病の患者さんにメトホルミンを加えた国内試験では、14週間でHbA1cが平均0.74〜1.22ポイント低下しました。HbA1cは、採血で過去の血糖の状態をまとめてみる検査値です。
メトグルコ錠の電子添文（薬の使用方法や試験結果をまとめた添付文書）に記載された試験で、1日750mgを使った102人では平均0.74ポイント、1日1,500mgを使った103人では平均1.22ポイントの低下でした。開始直後は少ない量を使い、その後に増量した条件での結果です。
この数字は、併用によって検査値がどの程度動きうるかを見る目安になります。自分で同じ量に増やすための数字ではなく、現在の値から目標までの差と照らして、次の診察で効果を評価するために使います。
HbA1cの改善と日々の血糖を分けて読む
HbA1cが下がったかどうかと、日常生活で血糖が下がりすぎていないかは、両方を見て判断します。検査値は全体として改善していても、食事の前などに低血糖が起こっていることがあるためです。
開始前のHbA1cが高い人と、すでに目標に近い人では、同じ薬を加えても下がる余地が違います。また、食事量が安定している人と、体調に合わせて食べる量が変わる人でも、血糖の動きは異なります。
血糖を測っている場合は、測定値に加えて食事や服薬の時刻も残すと、数値が変わった場面を説明できます。測定の回数は一律に増やすより、処方時に決めた方法に沿って記録するほうが診察に役立ちます。
目標までの距離で併用後の評価は変わる
治療の目標は、低血糖を避けながら、その人に合った範囲へ血糖を近づけることです。目標値は年齢だけで決まらず、持病や生活の状態、低血糖を起こした経験も踏まえて設定されます。
目標に近づいた後は、さらに下げ続けるよりも、食事を取れているか、ふらつきが出ていないかを重く見ます。反対に高い値が続くときは、薬の追加量に加え、飲めなかった日や体調の変化も含めて評価されます。
次の診察では、目標のHbA1cと併用後に効果を見直す時期を確認しましょう。
異なる場所に働く2つの薬を組み合わせる理由
SU薬はインスリンを出す働きを促し、メトホルミンは主に肝臓から血液へ出る糖を抑えます。作用する場所が違うため、足りない働きを補う組み合わせとして使われます。
薬袋では成分名と販売名を照らし合わせる
SU薬はスルホニルウレア薬の略で、グリメピリドの販売名はアマリール、グリクラジドはグリミクロン、グリベンクラミドはオイグルコンなどです。メトホルミンにはメトグルコなどの販売名があり、薬袋に成分名で書かれている製品もあります。
薬の名前が増えると、同じ働きの薬を重ねているのではと心配になることもあるでしょう。併用の理由を聞くときは、薬袋にある名前と1錠の量を手元に置くと、それぞれ何を補っているのか説明を受けやすくなります。
同じ成分でも1錠に含まれる量が違うため、薬の量を比べるときは、1回に何錠飲むかと1日に合計何mg飲むかを分けて読みます。
インスリンを出す作用と糖の放出を抑える作用
インスリンは、血液中の糖を体の細胞に取り込ませて血糖を下げるホルモンです。SU薬は胃の後ろ側にある膵臓に働きかけて分泌を促し、メトホルミンは肝臓で糖が作られるのを抑えるほか、インスリンの働きを助けます。
| 比べる点 | SU薬 | メトホルミン |
|---|---|---|
| 主に働く場所 | インスリンを出す膵臓 | 糖を作る肝臓など |
| 血糖を下げる働き | インスリンの分泌を促す | 肝臓から出る糖を抑え、インスリンの働きを助ける |
| 気をつける変化 | 低血糖、体重増加 | 胃腸の症状、併用時の低血糖 |
メトグルコ錠の電子添文では、食事療法・運動療法にSU薬を加えても十分な効果が得られない2型糖尿病も治療対象です。また、アマリール錠とメトグルコ錠の両方に、糖尿病の薬を一緒に使うと血糖を下げる作用が強まり、低血糖が起こりうるという注意が記載されています。
日本では少量のグリメピリドから調整する
アマリールの通常の開始量は、グリメピリドとして1日0.5〜1mgです。メトホルミンとの併用でも、少量から血糖の変化を追い、その人に必要な量を探っていきます。
少ない量でも、薬の作用には気を配ります。食事量が少ない人や腎臓の働きが低下した人では、少量でも血糖が下がりすぎるおそれがあるため、錠剤の小ささだけで安全と判断するのは避けましょう。
用量は薬の種類ごとに異なり、別のSU薬のmg数と横並びには比べられない数字です。処方量の変更は主治医の判断で行い、飲み始めた量が合っているかを検査と日常の症状で確かめます。
SU薬の種類と量で変わる低血糖への注意
メトホルミンとの併用では、SU薬の種類や量によって低血糖への注意の度合いが変わります。起こりやすさは処方ごとに違い、1つの数字では表しきれないため、試験の数字と自分の処方は分けて読みます。
低血糖の頻度は試験の条件と一緒に読む
メトグルコ錠の電子添文では、食事療法・運動療法とSU薬で効果不十分だった患者さんのうち、86人中10人、11.6%に低血糖症の副作用が記載されています。血糖を下げる効果が期待できる一方で、併用後は症状にも目を向けておきたいと分かる数字です。
低血糖の起こりやすさは使う薬の量や食事の状態で変わり、約1割という頻度も、症状で数えるか血糖測定で確かめるかによって動きます。
グリクラジドは少ない方向でも一律の順位は付けない
メトホルミンにSU薬を加えた27試験、約1万6千人をまとめた解析では、血糖を下げる効果に加えて低血糖の起こりやすさに種類による違いがみられ、グリクラジドはグリメピリドやグリベンクラミドより少ない方向でした1)。
| SU薬の成分名 | 併用時の低血糖の比較 | 数字を読む際の注意 |
|---|---|---|
| グリクラジド | ほかのSU薬より少ない方向 | 低血糖が起こらないという意味ではない |
| グリメピリド | グリクラジドより多い方向 | 量や食事、腎臓の状態でも変化 |
| グリベンクラミド | グリクラジドより多い方向 | 試験間で低血糖の定義が異なる |
複数の試験をつないだ比較なので、薬名だけで一律の順位を付けるより、実際に症状が出たか、今の量が本当に必要かを重ねて評価します。
軽い症状でも処方の見直しに結び付ける
強い空腹感や発汗だけでなく、力が入らない感じも低血糖のサインです。ゆっくり進むと冷や汗が目立たず、集中できない、受け答えがおかしいといった変化が中心になることもあります。
併用を始めた後に似た症状を繰り返すなら、検査の予約日まで待たずに医療機関へ連絡してください。軽く見える症状でも、いつ起きたか、食事を取れたか、測定できた血糖値を伝えると、SU薬を含めた処方量の再検討につながります。
メトホルミンに加える薬として、SU薬ではほかの内服薬より重い低血糖が多いという観察結果もあり、症状の記録は重症化を避けるうえでも意味を持ちます。重い低血糖とは、自分だけでは対処できず、周囲の助けが必要になる状態です。
体重の増加と心臓・血管への影響
血糖が改善しても、体重や心臓・血管への影響は別々に評価します。SU薬とメトホルミンの組み合わせと長期的な病気の起こりやすさについては、研究によって結果が分かれています。
メトホルミンを加えても体重が増えることはある
メトホルミンを飲んでいても、SU薬に伴う体重増加が必ず打ち消されるわけではありません。血糖の改善と同時に体重が増えてきたときは、併用を始める前からの変化として捉えます。
比較には、同じような条件で測った体重の推移を使います。1回の数字だけに反応せず、薬を加えた時期や食事の変化と並べると、増え方を診察で説明しやすくなります。
低血糖が心配で必要以上に間食を増やしているときは、その不安も処方を見直す材料です。急に食事を減らして体重だけを戻そうとすると、SU薬の作用と食事量が釣り合わなくなるため、血糖の状態も合わせて扱います。
心臓や血管の病気については結果が分かれる
心臓や血管への影響は、比較する相手や調べ方によって結果が変わります。心筋梗塞は心臓を養う血管が詰まって心筋が傷む病気で、血糖の下がり方だけでは、その起こりやすさは判断できません。
英国でメトホルミンを始めた約7万7千人の観察研究では、SU薬の追加や変更と心臓の病気・死亡の増加との関連が報告された一方、スコットランドでメトホルミンに2番目の薬を加えた人を比べた観察研究では、SU薬を選んだ人の心臓や血管の病気・死亡は増えていませんでした2)3)。どちらも実際の処方を追った観察研究で、薬を選ぶ理由になった病状の違いも含めて結果を読みます。
複数の比較試験をまとめても、ほかの組み合わせとの死亡や心臓・血管の病気の差ははっきりせず、結果の確かさは低いと評価されています。この結果を理由に自己判断で服薬を中断せず、将来の見通しは主治医と一緒に確かめていきましょう。
体重と血糖の変化を一緒に記録する
併用後の体重は、血糖値と並べて見ると変化を解釈しやすくなります。体重が増えたときにHbA1cは下がっているのか、空腹感への対処で食べる量が増えたのかを分けると、単に薬のせいと決めつけずに話を進められます。
記録は、体重と測定日、食事量の大きな変化が分かれば、細かい栄養計算がなくても十分に役立ちます。数字が気になるからと受診前だけ食事を変えるより、普段の状態が分かる記録のほうが処方の評価に使えます。
次の診察には、併用前後の体重と低血糖らしい症状の記録を一緒に持参しましょう。
SU薬以外をメトホルミンに加える場合との違い
血糖を下げる効果が近くても、追加する薬によって低血糖や体重への影響は変わります。メトホルミンに何を加えるかは、下げたい血糖の幅だけでなく、避けたい副作用も含めて決まります。
DPP-4阻害薬は低血糖の少なさを比べる候補
DPP-4阻害薬は、食事に反応して出るホルモンの働きを保ち、血糖が高いときのインスリン分泌などを助ける薬です。メトホルミンに加える場合、SU薬より低血糖が起こりにくい点が比べどころになります。
血糖を下げる力だけを見れば、検査値が同じ程度改善する組み合わせでも、日々の過ごしやすさは違います。低血糖の症状が出た経験や食事の取り方は、薬を選ぶ際に血糖値と並ぶ判断材料です。
SGLT2阻害薬は体重への影響にも違いがある
SGLT2阻害薬は、腎臓で糖が血液に戻るのを抑え、尿へ糖を出して血糖を下げる薬です。メトホルミンと組み合わせた比較では、SU薬より体重が減る方向に働き、低血糖も少ない傾向が示されています。
ただし、体重を減らすことが治療の優先事項になる人と、すでにやせていて食事量を保ちたい人では、評価が変わります。体重の変化を一律に利点とせず、今の体格や腎臓の働きも含めて処方が検討されます。
血糖・低血糖・体重を並べて比較する
メトホルミンに追加する薬を比べると、海外で使われるSU薬のグリピジドに対し、DPP-4阻害薬では低血糖が少なく、SGLT2阻害薬では低血糖が少ないことに加えて体重も減る方向だったという試験結果があります4)5)。グリピジドは海外で使われる薬なので、この比較の発生率は国内の処方との違いの方向として読みます。
| メトホルミンに加える薬 | 血糖を下げる効果 | 低血糖・体重の傾向 |
|---|---|---|
| SU薬 | 追加による改善が期待できる | 低血糖と体重増加に注意 |
| DPP-4阻害薬 | SU薬と近い改善を示した比較あり | 比較試験ではSU薬より低血糖が少ない |
| SGLT2阻害薬 | SU薬と近い改善を示した比較あり | 比較試験ではSU薬より低血糖が少なく、体重は減少方向 |
実際の選択では、効果の順位を探すより、低血糖を避けたいのか、体重の増加が問題なのかを明確にします。併用を続けながら困っている点を整理し、主治医と治療の優先順位を共有しましょう。
腎臓の働きが落ちたときの併用治療
腎臓の働きが低下したときは、SU薬とメトホルミンの両方を見直します。これまで飲めていた量が、今の体に合うとは限らないためです。
血糖が良好でも腎臓の検査は必要
腎臓は血液をろ過して尿を作る臓器で、薬を体外へ出す働きにも関わります。HbA1cが目標に入っているかどうかだけでは、腎臓の状態や今の薬の量が適切かは判断できません。
検査結果のeGFRは、腎臓が血液をろ過する力を推定した値です。採血で測るクレアチニンという老廃物の値などから計算され、薬を続けるか、量を調整するかを検討する際に使われます。
1回の検査値だけでなく、以前からゆっくり変化しているのか、体調不良の後に変わったのかも見ます。検査票を続けて保管しておくと、普段の状態との違いが分かります。
SU薬の低血糖にも目を向ける
腎臓の働きが落ちているときは、メトホルミンだけでなくSU薬による低血糖にも気を配ります。腎臓の状態を含めて、薬の種類や量が適切かを評価します。
メトホルミンかSU薬を最初の薬として使った人を比較した観察研究では、腎臓の働きが落ちている人でも、SU薬のほうが重い低血糖を起こしやすい傾向でした。併用中にどちらかを減らすかどうかは、この比較だけで決めず、両方の薬の使用上の決まりと本人の検査値に沿って判断されます。
腎臓の検査結果に変化があったら、低血糖らしい症状の有無と今飲んでいる量を、同じ診察で伝えましょう。
処方の再検討では体調と服薬内容もそろえる
腎臓の数値に加え、食事や水分を取れているかも処方の判断に関わります。診察で使う情報は、難しい医学的な説明より、日常で何が変わったかが分かる内容です。
- 検査の推移 … 今回と以前のeGFR、クレアチニン
- 服薬内容 … 2つの薬の成分名、1日の量、飲み始めた時期
- 食事と水分 … 普段より取れなくなった時期や程度
- 症状の記録 … 発汗、脱力感、普段と違う受け答え
食事や水分が取れない日は、次の定期検査を待たず、その日の服薬をどうするかも含めて医療機関へ連絡してください。
副作用に気づくための観察と定期検査
併用後は、症状が出たときの対応と、症状がなくても受ける検査を分けて備えます。薬を飲み始めた日や量を変えた日を残しておくと、不調との時間的な関係を説明できます。
症状の強さで連絡のタイミングを分ける
不調の記録で大切なのは、症状の名前だけでなく、食事や会話が普段どおりできるかです。メトホルミンでは下痢や吐き気などの胃腸症状が起こり、食事や水分が取れないときは次の予約まで待たずに連絡してください。
| 気づいた変化 | 最初に見る状態 | 医療機関へ伝える目安 |
|---|---|---|
| 低血糖が疑われる症状 | 発汗、強い空腹感、脱力感 | 対処しても改善しない、または繰り返すなら速やかに連絡 |
| 意識や受け答えの変化 | 呼びかけへの反応、飲み込めるか | 反応が悪い、飲み込めないときは救急要請 |
| 胃腸の症状 | 下痢や吐き気による食事・水分への影響 | 食べられない、飲めない状態なら当日中に連絡 |
| 体重の増加 | 併用前からの変化と食事量 | 記録を診察に持参し、低血糖の有無も報告 |
強いだるさや息苦しさを伴う体調悪化は、血液が酸性に傾く乳酸アシドーシスなど重い病気の可能性もあるため、メトホルミンの服用を中止して直ちに受診する必要があります。
低血糖が疑われたらその場で対処する
意識がはっきりして安全に飲み込める場合は、低血糖が疑われた時点でブドウ糖などの糖分を取ってください。血糖測定ができる場合は値も残しますが、測るより先に糖分をとる対処を優先します。
たとえば、自宅で昼食前に力が入らなくなったら、まず作業をやめて座り、用意してあるブドウ糖を取ります。落ち着いた後に食事と服薬の時刻を記録し、症状が戻る場合や改善しない場合は医療機関へ連絡します。
呼びかけへの反応が悪い人や飲み込めない人には、口から飲食物を入れず、周囲の人が救急要請してください。SU薬による低血糖は一度回復したように見えても再発することがあるため、強い症状を自宅だけで見守り続けるのは危険です。
採血の結果と家庭での変化をつなげる
併用の評価には、血糖が下がったかをみる検査と、薬を安全に使える体の状態かをみる検査が必要です。症状がないときも、予定された受診を続けましょう。
- 血糖値とHbA1c … 今の血糖と治療開始後の変化
- 腎臓の検査 … クレアチニンやeGFRの推移
- 肝臓の検査 … 薬を使ううえでの体の状態
検査の間隔は、併用開始や増量の時期、腎臓の状態、低血糖の有無に応じて設定されます。低血糖らしい症状があるのにHbA1cが良好というときも、検査値だけで問題なしとは判断しません。
家庭では薬の変更日と気になる症状を同じ用紙に残し、診察時に検査結果と照らし合わせましょう。
よくある質問
- QSU薬とメトホルミンは同じ時刻に飲めますか？
- A
同じ時刻に飲む処方もありますが、実際の飲むタイミングはそれぞれの薬袋の指示に従います。併用とは治療として組み合わせる意味で、必ず同時に飲むという意味ではありません。
一方の薬を追加されたときは、前から飲んでいる薬の用量や服用時刻にも変更がないか、2つの薬袋を並べて確認しましょう。指示が食い違って見えるときは、自己判断でそろえず、処方元か薬剤師に問い合わせると確実です。
- QHbA1cが下がったらSU薬をやめてもよいですか？
- A
HbA1cが下がっても、SU薬は自己判断でやめずに続けます。今の値は2つの薬が働いた結果かもしれず、中止後に血糖が上がる可能性があります。
減量を希望するときは、最近のHbA1cに加えて、低血糖の症状と体重の変化を伝えると、見直す理由が具体的になります。症状を繰り返している場合は次の予約日を待たず、処方元へ連絡してください。
- Qメトホルミンを追加すればSU薬による体重増加を抑えられますか？
- A
メトホルミンを加えても、SU薬に伴う体重増加を必ず抑えられるとはいえません。併用前からの体重を記録し、食べる量の変化や低血糖への対処で間食が増えていないかも合わせて診察で伝えると、血糖と体重の両面から治療を評価できます。
- Q家族の血糖の検査値が良ければ低血糖の心配は減りますか？
- A
HbA1cなどの検査値が良好でも、日常生活の中で低血糖が起きている可能性は残ります。冷や汗だけでなく、普段より反応が鈍い、会話がかみ合わないといった変化も低血糖のサインになります。
反応が悪く安全に飲み込めないときは、飲食物を口に入れず救急要請してください。繰り返す軽い変化についても、家族が時刻と食事の状況を記録して処方元へ連絡すると、本人だけでは気づきにくい症状を共有できます。
