膿胸とは呼吸器疾患の一種であり、肺や胸膜の感染症が原因で胸腔内に膿が溜まる病気です。肺炎など他の感染症が悪化することで発症することが多く、発熱や咳、胸痛などの症状が現れます。
放置すると呼吸困難に陥ったり、膿が他の臓器に波及したりする危険性があるため早期発見と適切な処置が大切です。
膿胸は命に関わる重大な疾患ですが、正しい知識を持つことで過度に怖がる必要はありません。
膿胸の病型について
膿胸には急性膿胸と慢性膿胸の2つの病型が存在します。
急性膿胸
急性膿胸は胸腔内に急激に膿が溜まる病型で、発症から6週間以内のものを指します。肺炎などの感染症が原因で発症することが多く、症状が急激に現れるのが特徴です。
急性膿胸の場合は早期に適切な治療を行うことが重要で、治療が遅れると慢性膿胸に移行したり重篤な合併症を引き起こしたりする可能性があります。
慢性膿胸
慢性膿胸は発症から6週間以上経過したものを指し、急性膿胸が適切に治療されずに遷延化することで発症します。
胸腔内に膿が長期間溜まり続けることで胸膜が肥厚し、膿の排出が困難になるでしょう。
| 病型 | 発症期間 | 主な原因 |
| 急性膿胸 | 6週間以内 | 肺炎などの感染症 |
| 慢性膿胸 | 6週間以上 | 急性膿胸の遷延化 |
膿胸の病型と重症度分類
膿胸の重症度は膿の性状や全身状態などを考慮して評価されます。以下のような分類が一般的です。
| 病型 | 重症度 | 膿の性状 | 全身状態 |
| 急性膿胸 | 軽症 | 漿液性 | 安定 |
| 急性膿胸 | 中等症 | 膿性 | 発熱や全身症状あり |
| 急性膿胸 | 重症 | 膿性 | 敗血症や呼吸不全あり |
| 慢性膿胸 | – | 膿性 | 全身状態は様々 |
膿胸の主な症状について
膿胸の主な症状は病型や重症度によって異なりますが、一般的には発熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難などが挙げられます。
急性膿胸の主症状
急性膿胸では感染症に伴う全身症状と呼吸器症状が急激に現れるのが特徴です。以下のような症状が多くみられます。
- 38度以上の高熱
- 悪寒や倦怠感などの全身症状
- 患側の胸痛や呼吸時の痛み
- 咳嗽や膿性痰の喀出
- 呼吸困難や頻呼吸
急性膿胸ではこれらの症状が急速に進行することが少なくありません。
慢性膿胸の主症状
慢性膿胸では急性期の症状が軽快した後も膿の貯留が持続することで以下のような症状が遷延化します。
- 微熱や全身倦怠感
- 慢性的な咳嗽や膿性痰の喀出
- 患側の呼吸音の減弱
- 体重減少や貧血などの全身症状
慢性膿胸の症状は急性膿胸に比べて軽度であることが多く、長期間にわたって持続するのが特徴です。
| 症状 | 急性膿胸 | 慢性膿胸 |
| 発熱 | 高熱 | 微熱または平熱 |
| 胸痛 | 強い | 軽度または無症状 |
| 呼吸困難 | 高度 | 軽度または無症状 |
膿胸の合併症と症状
膿胸では適切な治療が行われない場合に以下のような重篤な合併症を引き起こすことがあります。
| 敗血症 | 高熱、ショック症状、多臓器不全など |
| 呼吸不全 | 高度な呼吸困難、チアノーゼなど |
| 胸膜癒着 | 呼吸機能の低下、胸郭変形など |
膿胸が発症する原因とメカニズム
膿胸は主に細菌感染が原因で発症しますが、その感染経路や背景疾患は多岐にわたります。
急性膿胸の原因
急性膿胸の主な原因は肺炎などの呼吸器感染症が胸腔内に波及することです。以下のような病態が急性膿胸の発症に関与していて、その発症率も異なります。
- 市中肺炎や院内肺炎などの肺実質の感染
- 胸部外傷や医療処置に伴う胸腔内の感染
- 縦隔や胸壁からの感染の波及
| 原因 | 頻度 |
| 肺炎 | 60-70% |
| 胸部外傷 | 5-10% |
| 医療処置 | 5-10% |
急性膿胸の原因菌としては肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌などが多く、時に嫌気性菌の関与も見られるでしょう。
慢性膿胸の原因
慢性膿胸は急性膿胸が適切に治療されずに遷延化することで発症します。慢性化に関与すると考えられているのは以下のような要因です。
- 感染が難治性である
- 免疫力が低下している
- 胸腔ドレナージが不十分である
- 胸膜の癒着が起こる
| 病型 | 主な原因 |
| 急性膿胸 | 肺炎、外傷、医療処置 |
| 慢性膿胸 | 急性膿胸の遷延化 |
慢性膿胸では急性期とは異なる細菌叢を呈することがあり、抗酸菌や真菌の関与も少なくありません。
膿胸の発症メカニズム
膿胸の発症メカニズムは以下のようなステップで進行します。
- 細菌が胸腔内に侵入する
- 胸腔内で細菌が増殖して炎症反応が惹起される
- 好中球や炎症性サイトカインが動員され、膿が形成される
- 胸膜の炎症が進行して胸水が貯留する
このような過程を経て胸腔内に膿が蓄積し、膿胸が発症するに至るのです。
膿胸の発症リスク因子
膿胸の発症には以下のような因子が関与することで知られています。
- 高齢者や乳幼児
- 糖尿病や免疫抑制状態
- アルコール多飲
- 栄養状態の不良
- 胸部手術や外傷の既往
これらのリスク因子を有する場合は、胸の発症に注意が必要です。
膿胸を見抜くための診察と診断
膿胸の診断には病歴聴取や身体所見、画像検査、胸水検査などを組み合わせて総合的に判断します。
そのためには胸部X線検査や胸部CT検査などの画像検査を受けることが大切です。また、血液検査や胸水検査により感染の有無や膿の性状を評価することも重要となります。
病歴聴取と身体所見
膿胸が疑われる場合、以下のような病歴や身体所見に注目します。
- 発熱や胸痛などの症状の有無と経過
- 呼吸器感染症や胸部外傷の既往
- 聴診における患側の呼吸音減弱や胸膜摩擦音
- 打診における濁音域の有無
| 所見 | 急性膿胸 | 慢性膿胸 |
| 発熱 | 高熱 | 微熱または平熱 |
| 胸痛 | 強い | 軽度または無症状 |
| 呼吸音 | 減弱 | 減弱または正常 |
これらの所見から膿胸の可能性を考慮し、さらなる検査を進めていきます。
画像画像検査
以下のような画像検査が膿胸の診断には必要です。
| 検査 | 評価所見 |
| 胸部X線 | 胸水貯留、胸膜肥厚の有無 |
| 胸部CT | 胸水の性状、胸膜の状態 |
| 胸部超音波 | 胸水の貯留部位と量 |
画像検査では膿胸に特徴的な所見を捉えることで、診断の確定に役立つのです。
胸水検査
膿胸が強く疑われる場合は胸腔穿刺により胸水を採取して次のような検査を行います。
- 外観の評価：膿性胸水の有無を確認
- 生化学検査：胸水のpH、蛋白質、LDHなどを測定
- 細菌学的検査：塗抹検査や培養検査により原因菌を同定
- 細胞診：悪性腫瘍の合併の有無を評価
胸水検査では膿性胸水の確認と原因菌の同定が、診断と治療方針の決定に重要な役割を果たすのです。
診断基準
膿胸の診断は以下のような基準に基づいて行われます。
- 胸水の外観が膿性である
- 胸水の細菌学的検査で原因菌が同定される
- 画像検査で膿胸に特徴的な所見がある
- 臨床所見と検査所見を総合して膿胸と診断される
これらの基準を満たす場合、膿胸の診断に至るのです。
画像所見から読み取れる重要なポイント
膿胸の診断には、胸部X線写真や胸部CT検査などの画像検査が重要な役割を果たします。
胸部X線写真の所見
胸部X線写真では以下のような所見が膿胸を示唆するでしょう。
- 患側の胸水貯留：胸腔内に液体が貯まることで、X線透過性が低下
- 胸膜の肥厚：炎症により胸膜が肥厚し、不整な陰影として描出
- 無気肺：胸腔内の膿による圧排で、肺が虚脱した状態
| 所見 | 急性膿胸 | 慢性膿胸 |
| 胸水貯留 | 中等量～大量 | 少量～中等量 |
| 胸膜肥厚 | 軽度 | 高度 |
| 無気肺 | 顕著 | 軽度 |
胸部X線写真は膿胸の診断に有用ですが、詳細な評価には限界があるでしょう。
所見：左胸壁外側に凸状の高濃度域を認め、膿胸として説明可能な所見である。
胸部CT検査の所見
膿胸の特徴となる胸部CT検査の所見は以下の通りです。
- 胸水の性状：膿性胸水は高吸収域として描出
- 胸膜の性状：胸膜の肥厚や石灰化、不整な形態
- 隔壁形成：胸腔内に隔壁が形成され、多房性の液体貯留
- 胸膜外病変：胸壁や横隔膜の肥厚、膿瘍形成
胸部CT検査では膿胸の広がりや重症度をより詳細に評価することができます。
| 所見 | 意義 |
| 胸水の性状 | 膿性胸水の確認 |
| 胸膜の性状 | 炎症の程度や慢性化の評価 |
| 隔壁形成 | 治療方針の決定に影響 |
| 胸膜外病変 | 合併症の有無の確認 |
所見：右側に著明な胸水貯留があり、周囲の胸膜肥厚を認め、複数の気腫が認められ、隣接する肺は圧迫され、虚脱しており、膿胸として説明可能な所見である。
超音波検査の所見
胸部超音波検査で得られるのは以下のような所見です。
- 胸水の貯留部位と量の評価
- 胸水の性状（膿性か漿液性か）の推定
- 隔壁の有無と形態の観察
- 胸膜の肥厚や不整の評価
超音波検査は放射線被曝なく簡便に実施できるという利点があります。
さらに以下の場合は超音波検査が特に有用です。
- 妊婦や小児の膿胸が疑われる場合
- 経時的な胸水量の評価が必要な場合
- 胸腔ドレナージの際の穿刺部位の決定
膿胸の治療法と治るまでの過程
膿胸の治療は病型や重症度に応じて抗菌薬療法、胸腔ドレナージ、外科的治療などを組み合わせて行われます。治療の進捗に合わせて治療方針を柔軟に変更していくことが大切です。
急性膿胸の治療
急性膿胸の治療は以下のような方法が一般的です。
| 抗菌薬の全身投与 | 原因菌に感受性のある抗菌薬を選択 |
| 胸腔ドレナージ | 胸腔内の膿を排出し、肺の拡張を図る |
| 線溶療法 | 胸腔内にウロキナーゼなどの線溶薬を投与 |
滲出期では抗菌薬投与のみですが、線維素膿性期では抗菌薬投与に胸腔ドレナージがプラスされ、さらに器質化期では抗菌薬投与と胸腔ドレナージに外科的治療が加えることが考慮されるでしょう。
急性膿胸の多くはこれらの治療により改善が得られます。
慢性膿胸の治療
慢性膿胸の治療は以下のような方法が一般的です。
| 抗菌薬の長期投与 | 原因菌に応じた抗菌薬の選択 |
| 胸腔ドレナージ | 持続的なドレナージにより膿の排出を図る |
| 外科的治療 | 膿胸腔の郭清、胸膜剥皮術、筋肉弁充填術など |
慢性膿胸では膿胸腔が器質化しているため、外科的治療が選択されるケースが多いでしょう。
| 治療方法 | 適応 |
| 開窓術 | 全身状態不良例、高齢者 |
| 胸膜剥皮術 | 膿胸腔の清浄化が可能な例 |
| 筋肉弁充填術 | 膿胸腔が大きい例 |
慢性膿胸の治療は長期間を要することが多く、根気強い加療が必要です。
治療に用いられる主な薬剤
膿胸の治療に用いられる主な薬剤は以下の通りです。
- ペニシリン系抗菌薬：アンピシリン、スルバクタムなど
- セフェム系抗菌薬：セフトリアキソン、セフォペラゾンなど
- カルバペネム系抗菌薬：メロペネム、ドリペネムなど
- ニューキノロン系抗菌薬：レボフロキサシン、モキシフロキサシンなど
これらの薬剤は原因菌の感受性や患者の状態に応じて選択されます。
抗菌薬の投与期間の目安は急性膿胸で2～4週間、慢性膿胸で4～8週間です。
治療期間と治癒までの目安
膿胸では病型や重症度によって異なりますが十分な治療期間を確保しなければなりません。
急性膿胸の場合、以下のような経過をたどることが多いです。
- 抗菌薬投与と胸腔ドレナージにより2～4週間で改善
- 治療開始から1～2ヶ月で膿胸の治癒が得られる
慢性膿胸の場合は、より長期の治療を要します。
- 抗菌薬投与と胸腔ドレナージにより2～3ヶ月の加療
- 外科的治療を行った場合、術後2～3ヶ月で治癒
- 全治までには半年以上を要することもある
膿胸の治療に潜む副作用やリスクを理解しましょう
膿胸の治療では抗菌薬投与や外科的治療に伴う副作用やリスクを理解しておくことが必要です。
抗菌薬投与の副作用
膿胸の治療に用いられる抗菌薬で報告されている副作用は次の通りです。
- 消化器症状：悪心、嘔吐、下痢など
- 皮膚症状：発疹、蕁麻疹、かゆみなど
- 血液障害：貧血、白血球減少、血小板減少など
- 肝機能障害：AST・ALTの上昇など
- 腎機能障害：クレアチニンの上昇など
| 抗菌薬 | 主な副作用 |
| ペニシリン系 | アレルギー反応、消化器症状 |
| セフェム系 | 消化器症状、血液障害 |
| カルバペネム系 | 血液障害、中枢神経症状 |
| ニューキノロン系 | 消化器症状、腱障害 |
これらの副作用は抗菌薬の種類や投与量、患者さんの特性によって異なります。
胸腔ドレナージのリスク
稀ではありますが、胸腔ドレナージでは以下のようなリスクを伴うので特に注意が必要です。
| 合併症 | 頻度 | |
| 出血 | 胸壁や肺の血管損傷による出血 | 1-2% |
| 気胸 | 肺の損傷による空気の漏出 | 1-2% |
| 感染 | ドレーンを介した細菌の侵入 | 1-5% |
| 臓器損傷 | 心臓や肝臓などの損傷 | 稀 |
外科的治療の合併症
膿胸に対する外科的治療では以下のような合併症が生じる可能性も考慮しなければなりません。
- 術後出血：胸壁や肺からの出血
- 肺瘻：肺実質と胸腔の交通による空気漏れ
- 呼吸不全：肺の拡張不全や換気障害
- 創感染：手術創からの細菌感染
これらの合併症は患者さんの全身状態や手術手技によって発生率が異なります。
さらに以下のような場合は合併症のリスクが高いです。
- 高齢者や全身状態不良の患者
- 広範な膿胸腔を有する場合
- 長期間の膿胸の罹患歴がある場合
治療リスクの軽減策
膿胸の治療に伴うリスクを軽減するためには以下のような対策が必要となってくるでしょう。
- 適切な抗菌薬の選択と投与量の調整
- 副作用のモニタリングと早期対応
- 胸腔ドレナージの手技の習熟と管理の徹底
- 患者の全身状態に応じた外科的治療の選択
- 合併症の早期発見と迅速な対応
治療リスクを最小限に抑えながら膿胸の確実な治癒を目指すことが重要です。
膿胸の再発を防ぐためのポイント
膿胸は適切な治療により治癒が得られても、再発のリスクを念頭に置いて長期的な管理が求められます。
急性膿胸の再発率
以下のような因子によって急性膿胸の再発率は変わっていきます。
- 原因疾患の種類と治療状況
- 膿胸の重症度と治療反応性
- 患者の全身状態と免疫能
| 原因疾患 | 再発率 |
| 市中肺炎 | 5-10% |
| 院内肺炎 | 10-20% |
| 術後膿胸 | 20-30% |
適切な抗菌薬治療と胸腔ドレナージにより再発率を低く抑えることが可能です。
慢性膿胸の再発率
慢性膿胸は急性膿胸に比べて再発率が高く、以下のような特徴があります。
- 再発率は30-50%と高率
- 複数回の治療を要することが多い
- 膿胸腔の残存が再発の主因
| 治療法 | 再発率 |
| 開窓術 | 30-40% |
| 胸膜剥皮術 | 10-20% |
| 筋肉弁充填術 | 5-10% |
慢性膿胸の再発を防ぐには膿胸腔の完全な郭清と死腔の閉鎖が重要です。
再発予防のための管理
以下のような管理が膿胸の再発を予防するためには有用とされています。
- 原因疾患の適切な治療と再発予防
- 禁煙や口腔ケアなどの全身管理
- 定期的な画像検査による経過観察
- 膿胸腔の残存や再発兆候の早期発見
以下のような場合は再発リスクが高いため、特に注意が必要です。
- 免疫抑制状態にある患者
- 基礎疾患の治療が不十分な場合
- 複雑な膿胸腔を有する場合
再発時の対応
膿胸が再発した場合は速やかな診断と治療開始が必要不可欠です。
- 画像検査による再発範囲の評価
- 原因菌の同定と抗菌薬感受性の確認
- 全身状態に応じた治療法の選択
- 必要に応じた外科的治療の実施
再発時の治療では初回治療時よりも難治性であることを考慮し、慎重な対応が求められます。
膿胸の治療にかかる費用
膿胸の治療費は病状や治療法によって大きく異なりますが、一般的に高額となる傾向にあります。
診察料
膿胸の診療では初診料が2,910円～5,410円、再診料が750円～2,660円程度です。
| 項目 | 費用 |
| 初診料 | 2,910円～5,410円 |
| 再診料 | 750円～2,660円 |
検査費用
膿胸の診断には血液検査、胸部X線検査、CT検査などが必要で、これらの費用は以下のようになります。
| 検査 | 費用 |
| 血液検査 | 4,200円（血液一般＋生化学5-7項目の場合） |
| 胸部X線検査 | 2,100円～5,620円 |
| 胸部CT検査 | 114,700円～20,700円 |
処置・手術費用
膿胸の治療では胸腔ドレナージや外科的治療が必要な場合があり、これらの費用が高額です。
| 胸腔ドレナージ | 経皮的膿胸ドレナージ術 54,000円＋材料費/日 |
| 開窓術 | 醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術 263,400～331,500円 |
| 胸膜剥皮術 | 胸腔鏡下膿胸腔掻爬術 326,900円や胸郭形成手術（膿胸手術の場合）492,000円 |
入院費用
膿胸の治療では入院が必要なことが多く、手術や治療期間が長期化する場合はそれに伴い入院費用が高額になります。
現在基本的に日本の入院費は「包括評価（DPC）」にて計算されます。
各診療行為ごとに計算する今までの「出来高」計算方式とは異なり、病名・症状をもとに手術や処置などの診療内容に応じて厚生労働省が定めた『診断群分類点数表』（約1,400分類）に当てはめ、1日あたりの金額を基に入院医療費を計算する方式です。
1日あたりの金額に含まれるものは、投薬、注射、検査、画像診断、入院基本料等です。
手術、リハビリなどは、従来どおりの出来高計算となります。
（投薬、検査、画像診断、処置等でも、一部出来高計算されるものがあります。）
計算式は下記の通りです。
｢1日あたりの金額｣×｢入院日数｣×｢医療機関別係数※｣+｢出来高計算分｣
例えば、14日間入院するとした場合は下記の通りとなります。
DPC名： 肺・縦隔の感染、膿瘍形成 手術あり 手術処置等２なし
日数： 14
医療機関別係数： 0.0948 （例：神戸大学医学部附属病院）
入院費： ¥459,710 +出来高計算分
ただし、保険適用となると1割～3割の自己負担であり、高額医療制度の対象となるため、実際の自己負担はもっと安くなります。
以上
- 参考にした論文