呼吸器疾患の一種である自然気胸(しぜんききょう)とは、肺を覆う胸膜に突然穴が開いて肺がしぼんでしまう状態のことを指します。
この状態になると胸の痛みや息苟しさ、咳、動悸といった症状が現れることがあります。
自然気胸は特に10代後半から30代の若い男性に多く見られる疾患で、喫煙者や背が高くやせ型の方がなりやすい傾向です。
健康な方でも突然発症する可能性があるため、日頃から自身の体調変化に注意を払うことが大切です。
重症度は様々で、軽度な場合は自然に回復することもありますが、重度の場合は緊急の医療処置が必要となる場合があります。
自然気胸の病型
自然気胸の病型分類とその重要性
自然気胸は主に原発性と続発性の2つの病型に分類されます。
この分類は気胸発症の背景となる肺の状態や患者さんの年齢層によって区別されており、それぞれの特徴を理解することが診断や経過観察において極めて重要な役割を果たします。
原発性自然気胸と続発性自然気胸は発症メカニズムや好発年齢、再発リスク、予後などが異なるため、これらの違いを十分に認識して個々の患者さんに適した対応を行うことが重要です。
原発性自然気胸の特徴と発症メカニズム
原発性自然気胸は基礎疾患のない比較的若い方に発症する気胸のタイプです。
この病型は肺に明らかな疾患がないにもかかわらず、突然肺に穴が開いて発症します。
原発性自然気胸の患者さんの多くは20代から30代の若年層で、特に痩せ型の男性に多く見られる傾向です。
以下に原発性自然気胸の主な特徴をまとめます。
- 基礎疾患がない
- 若年層（特に20代〜30代）に多い
- 男性に多く発症する
- 痩せ型体型と関連がある
- 喫煙者に多い傾向がある
原発性自然気胸の発症には肺の表面に存在する小さな気泡（ブラ）が関与していると考えられています。
これらのブラが破裂することで肺から空気が漏れ出し、気胸が発生するのです。
ブラの形成には喫煙や急激な体格の変化などが影響している可能性が指摘されています。
続発性自然気胸の特徴と関連疾患
一方、続発性自然気胸は既存の肺疾患を有する患者さんに発症する気胸のタイプです。
この病型は慢性閉塞性肺疾患（COPD）や肺気腫、肺結核、間質性肺炎などの基礎疾患がある方に多く見られます。
続発性自然気胸は原発性と比べて高齢者に多く発症し、50歳以上の方が一般的対象です。
以下は続発性自然気胸の主な特徴です。
- 既存の肺疾患がある
- 高齢者（50歳以上）に多い
- 男女比の差が原発性ほど顕著ではない
- 基礎疾患の重症度によって予後が左右される
- 再発リスクは原発性よりも低い傾向にある
続発性自然気胸は基礎疾患による肺の脆弱性が原因で発症するケースが多く、原発性と比べて重症化しやすい傾向があります。
また、基礎疾患の管理状況が気胸の発症や再発に影響を与える可能性があるため、総合的な健康管理が求められるでしょう。
病型による臨床的意義と管理方針の違い
原発性自然気胸と続発性自然気胸の違いは患者さんの予後や再発リスク、必要な経過観察の期間、さらには治療方針の選択にも大きな影響を与えます。
原発性自然気胸は一般的に予後が良好であり、適切な処置を行えば比較的早期に回復する傾向にあります。
しかしながら再発のリスクが比較的高いため、長期的な経過観察が必要となることがあります。
また、再発予防のための生活指導（禁煙や過度な運動の制限など）が重視されます。
一方、続発性自然気胸は基礎疾患の存在により全体的な肺機能が低下していることが多く、原発性と比べて重症化しやすい特徴があります。
また、高齢者に多いことから、全身状態への影響も考慮する必要があります。
続発性自然気胸の管理においては気胸そのものの治療に加えて、基礎疾患の適切な管理が不可欠です。
主症状
自然気胸の主症状は突然の胸痛と呼吸困難です。
これらの症状は肺の一部がつぶれることで引き起こされ、患者さんに大きな不安をもたらすでしょう。
胸痛は通常、片側の胸に生じ、深呼吸や咳をすると悪化するのが特徴です。
呼吸困難は軽度のものから重度のものまで様々で、気胸の程度によって異なります。
症状の発現と進行
自然気胸の症状は多くの場合、突然発症します。患者さんは安静時や日常的な活動中に突如として胸の違和感や痛みを感じるでしょう。
症状の進行は気胸の大きさや患者さんの全身状態によって異なりますが、一般的に以下のような経過をたどることが多いです。
| 症状の進行 | 主な特徴 |
| 初期 | 軽度の胸痛、違和感 |
| 進行期 | 呼吸困難、胸痛増強 |
| 重症期 | 著しい呼吸困難、チアノーゼ（皮膚や粘膜が青紫色になる） |
原発性と続発性による症状の違い
原発性自然気胸と続発性自然気胸では、症状の現れ方や重症度に違いがあることがあります。
原発性自然気胸は比較的若い健康な方に発症するため、症状が軽度であることが多いです。
一方、続発性自然気胸は基礎疾患を持つ方に発症するため、症状がより重篤になりやすい傾向にあります。
以下は両者の症状の特徴です。
原発性自然気胸
- 軽度から中等度の胸痛
- 軽度の呼吸困難
- 症状が緩やかに進行することが多い
続発性自然気胸
- 中等度から重度の胸痛
- 顕著な呼吸困難
- 症状が急速に悪化する可能性がある
自然気胸に伴う二次的症状
自然気胸の主症状である胸痛と呼吸困難に加えて、いくつかの二次的な症状が現れることがあります。
これらの症状は気胸の重症度や持続時間によって異なりますが、患者さんの全身状態に影響を与える可能性も生じるのです。
代表的な二次的症状には以下のようなものがあります。
- 乾性咳嗽（空咳）
- 動悸
- 発汗
- 倦怠感
- めまい
- 失神（重症例）
これらの症状は肺の機能低下や低酸素状態に起因するものが多く、患者さんの生活の質に大きな影響を与えかねません。
| 二次的症状 | 発生メカニズム |
| 乾性咳嗽 | 肺の刺激 |
| 動悸 | 低酸素状態への代償 |
| 発汗 | ストレス反応 |
| 倦怠感 | 全身の酸素不足 |
症状の個人差と注意点
自然気胸の症状は個人によって大きく異なる場合が多いです。
同じ程度の気胸であっても、ある患者さんはわずかな違和感しか感じない一方で、別の患者さんは重度の呼吸困難を経験することがあります。
このような個人差は次のような要因によって生じると考えられています。
- 年齢
- 基礎体力
- 既存の肺疾患の有無
- 気胸の大きさと進行速度
- 心理的要因（不安やストレスなど）
したがって、症状の重症度だけでなく個々の患者さんの背景や全身状態を考慮した総合的な評価が不可欠です。
診察と診断
初期評価と問診
自然気胸の診察と診断は患者さんの症状や背景を丁寧に評価することから始まります。
以下のような点に特に注意を払いながら問診をして詳細な情報を収集しなければなりません。
| 問診項目 | 確認ポイント |
| 胸痛 | 性質、部位、持続時間 |
| 呼吸困難 | 程度、悪化因子 |
| 既往歴 | 過去の気胸経験 |
| 生活習慣 | 喫煙、職業 |
これらの情報は自然気胸の可能性を評価し、原発性か続発性かを判断する上で重要な手がかりとなります。
身体診察のポイント
身体診察は迅速かつ非侵襲的に患者さんの状態を把握できる点で大変重要な診断ステップです。
自然気胸の診断において以下のような身体所見が重要な意味を持ちます。
- 視診：胸郭の動きの左右差、呼吸補助筋の使用
- 触診：皮下気腫の有無、胸郭の動きの非対称性
- 打診：患側の鼓音（空洞音）
- 聴診：呼吸音の減弱または消失
これらの所見を総合的に評価することで、自然気胸の存在とその程度を推定することが可能です。
画像検査による確定診断
自然気胸の確定診断には画像検査が不可欠です。一般的に用いられる画像検査には以下のようなものがあります。
- 胸部X線検査
- 胸部CT検査
- 超音波検査
胸部X線検査は、最も一般的に用いられる検査法です。
立位での正面像が標準的ですが、患者さんの状態によっては臥位や側面像も併用されます。
| 画像検査 | 特徴 |
| 胸部X線 | 簡便、迅速 |
| 胸部CT | 高精度、小さな気胸も検出 |
| 超音波 | ベッドサイドで実施可能 |
胸部CT検査は小さな気胸や複雑な形状の気胸を検出する上で優れていて、特に続発性自然気胸が疑われる場合や基礎疾患の評価が必要な際に有用です。
超音波検査はベッドサイドで実施可能なため、緊急時や患者さんの移動が困難な場合に役立ちます。
鑑別診断の重要性
自然気胸の診断において類似した症状を呈する他の疾患との鑑別が重要です。
鑑別すべき主な疾患には以下のようなものがあります。
| 鑑別疾患 | 主な特徴 |
| 急性冠症候群 | 圧迫感、冷汗 |
| 肺塞栓症 | 突然の呼吸困難、胸痛 |
| 縦隔気腫 | 頚部の皮下気腫 |
| 胸膜炎 | 呼吸に伴う痛み |
これらの疾患は胸痛や呼吸困難といった類似した症状を呈することがあるため慎重な評価が必要です。
鑑別診断を適切に行うことで不必要な検査や治療を避け、患者さんに最適な医療を提供することが可能となります。
原発性と続発性の鑑別
自然気胸の診断において原発性と続発性の鑑別は治療方針の決定に大きく影響するため重要です。
この鑑別には以下のような点が考慮されます。
- 年齢：原発性は若年者に多く、続発性は高齢者に多い
- 基礎疾患：続発性では既存の肺疾患が存在する
- 画像所見：続発性では基礎疾患に関連する所見が見られることが多い
- 喫煙歴：両タイプともに関連するが、続発性でより強い関連がある
これらの情報を総合的に評価して適切な分類を行うことで、より効果的な管理方針を立てることが可能となるでしょう。
画像所見
胸部X線検査の基本的所見
自然気胸の画像診断において胸部X線検査は最初に行われる重要な検査です。この検査では肺の虚脱状態や気胸の程度を評価することができます。
典型的な所見としては肺辺縁の明瞭な線状陰影（胸膜線）と、その外側の無陰影領域が観察されます。
これは肺が虚脱して胸壁から離れることで生じる現象です。
| 所見 | 意味 |
| 胸膜線 | 虚脱した肺の辺縁 |
| 無陰影領域 | 胸腔内の空気 |
立位正面像では気胸側の横隔膜が挙上していることがあり、これも診断の手がかりとなります。また、気胸の程度によっては縦隔の健側への偏位が観察されることもあるでしょう。
所見：左側に高度気胸を認めます。
CTスキャンによる詳細評価
胸部CT検査は自然気胸の診断において非常に重要な役割を果たします。
ここではX線検査で捉えにくい小さな気胸や複雑な形状の気胸を明確に描出することが可能です。
CTスキャンでは以下のような所見が観察されます。
- 胸膜と肺実質の間の空気層
- ブラやブレブの存在
- 肺実質の異常（続発性気胸の場合）
特にブラやブレブの評価は再発リスクの予測や治療方針の決定に重要です。
| CT所見 | 臨床的意義 |
| ブラ/ブレブ | 再発リスク評価 |
| 肺実質異常 | 続発性気胸の診断 |
また、CTスキャンは気胸の程度を定量的に評価する際にも用いられます。
所見：左気胸を認め、左肺が虚脱しています。
超音波検査の役割
近年、ベッドサイドで実施可能な超音波検査の重要性が認識されています。
超音波検査では、以下のような所見が気胸の診断に有用です。
- 肺スライディングの消失
- A-lineの存在
- 肺ポイントの同定
これらの所見は特に緊急時や患者さんの移動が困難な状況で有用となります。
| 超音波所見 | 意味 |
| 肺スライディング消失 | 気胸の存在 |
| 肺ポイント | 気胸の境界 |
超音波検査は動的な評価が可能であり、呼吸に伴う肺の動きも観察できるのが利点です。
所見：「Aライン」は、気胸の診断に役立つ他の重要な胸部アーチファクトである。これらも反響アーチファクトであり、胸膜から反射する等間隔の繰り返し水平高エコー性ラインとして現れる。
原発性と続発性気胸の画像所見の違い
原発性自然気胸と続発性自然気胸では画像所見に違いが見られることがあります。
原発性自然気胸の特徴
- 比較的若年者の肺に見られる
- 肺尖部のブラやブレブの存在
- 肺実質に明らかな異常を認めない
続発性自然気胸の特徴
- 基礎疾患に関連する肺実質の異常所見
- びまん性の気腫性変化
- 肺線維症や嚢胞性変化
これらの違いを認識することで、より正確な診断と適切な治療方針の決定が可能となるでしょう。
自然気胸の治療方法と回復への道のり
保存的治療：軽度の気胸への対応
自然気胸の治療において、軽度の気胸に対しては保存的治療が選択されることがあるでしょう。
この方法は安静と経過観察を基本とし、自然に気胸が改善するのを待つアプローチです。
保存的治療の主な要素には以下のようなものがあります。
| 保存的治療 | 内容 | 特徴 |
|---|---|---|
| 安静 | 過度の身体活動を控える | 肺の自然再膨張を促進 |
| 酸素投与 | 必要に応じて | 血中酸素濃度の維持 |
| 経過観察 | 定期的な胸部X線検査 | 自然治癒 |
保存的治療の期間は通常1～2週間程度ですが、個々の患者さんの状態により異なるでしょう。
胸腔ドレナージ：中等度から重度の気胸への対応
中等度から重度の気胸に対しては胸腔ドレナージが主要な治療法です。この方法では胸腔内に細いチューブ（ドレーン）を挿入して空気を排出することで肺の再膨張を促進させます。
胸腔ドレナージの主なステップは以下の通りです。
- 局所麻酔の実施
- ドレーンの挿入
- 持続吸引の開始
- 定期的なX線検査による効果確認
ドレナージ期間は通常3～7日程度ですが、気胸の程度や肺の再膨張状況により変動します。
手術療法：再発予防と難治性気胸への対応
再発を繰り返す気胸やドレナージで改善しない難治性気胸に対しては、手術療法が考慮されます。手術の主な目的は、ブラやブレブの切除と胸膜癒着の促進です。
主な手術方法には以下の通りです。
- 胸腔鏡下手術（VATS）：低侵襲で一般的
- 開胸手術：複雑な症例に対して実施
| 手術療法 | 適応 |
| VATS | 初回再発、若年者 |
| 開胸手術 | 複雑症例、再手術 |
手術後の入院期間は通常5～7日程度ですが、個々の患者さんの回復状況により異なります。
薬物療法：補助的治療としての役割
自然気胸の治療において薬物療法は主に補助的な役割を果たします。以下は使用される主な薬剤です。
- 鎮痛薬：胸痛の緩和
- 抗炎症薬：炎症反応の抑制
- 気管支拡張薬：呼吸困難の改善（続発性気胸の場合）
これらの薬剤は患者さんの症状や基礎疾患に応じて個別に処方されることがあります。
治癒までの期間
自然気胸の治癒までの期間は治療法や個人の状態によって大きく異なりますが、一般的な目安は以下の通りです。
- 保存的治療：1～2週間
- 胸腔ドレナージ：1～2週間
- 手術療法：2～4週間
ただしこれらは平均的な期間であり、個々の患者さんの回復状況により変動する可能性があります。
治癒の判断は以下の要素を総合的に評価して行われるのが一般的です。
- 胸部X線検査での肺の再膨張確認
- 呼吸機能の回復
- 日常生活動作の改善
治療におけるリスクと副作用
保存的治療に関連するリスク
自然気胸の保存的治療は比較的安全な方法ですが、いくつかのリスクが存在します。
長期の安静によって筋力低下や深部静脈血栓症のリスクが高まる可能性もでてくるでしょう。
また、酸素投与を行う際には、高濃度酸素の長期使用による肺障害に注意が必要です。
これらのリスクを軽減するために適切な運動療法や間欠的な酸素投与が考慮されます。
| リスク | 対策 |
| 筋力低下 | 早期離床 |
| 深部静脈血栓症 | 抗凝固療法 |
胸腔ドレナージに関連する合併症
胸腔ドレナージは効果的な治療法ですが、いくつかの合併症のリスクもあります。
まず、ドレーン挿入時の痛みや不快感は避けられません。また、ドレーン挿入部位の感染や、稀にですが臓器損傷のリスクも考慮しなければなりません。
さらに、長期のドレナージは患者さんの QOL を低下させる可能性があります。
| 合併症 | 頻度 |
| 感染 | 1-5% |
| 臓器損傷 | <1% |
手術療法に伴うリスクと副作用
手術療法は再発予防に効果的ですが、侵襲的な処置であるため様々なリスクが伴います。
第一に術後の痛みや麻酔に関連する合併症が生じる可能性が考えられますし、手術部位感染や出血、肺炎などの合併症のリスクも存在します。
長期的には手術痕や慢性痛、胸壁の変形などが患者さんの QOL に影響を与えることも考えられるのです。
| 合併症 | 短期的影響 | 長期的影響 |
| 術後痛 | 高 | 中 |
| 感染 | 中 | 低 |
薬物療法に関連する副作用
薬物療法は補助的な役割を果たしますが、使用する薬剤によっては副作用のリスクがあります。
鎮痛薬の長期使用による消化器症状や腎機能障害、抗炎症薬による免疫抑制作用などが懸念されがちです。
気管支拡張薬は心悸亢進や頭痛などの副作用が報告されています。
再発リスクと予防戦略
自然気胸の再発率：数字で見る現状
自然気胸は一度発症すると再発のリスクが高い疾患として知られています。再発率は原発性と続発性でも、また治療法によっても変化します。
一般的に原発性自然気胸の再発率は以下のようになっているのが現状です。
| 治療法 | 原発性再発率 | 続発性再発率 |
| 保存的 | 30-50% | 40-60% |
| ドレナージ | 20-40% | 30-50% |
| 手術 | 1-10% | 5-15% |
続発性自然気胸の再発率は基礎疾患の影響もあり、やや高めとなる傾向があります。
これらの数字は自然気胸の再発予防が非常に大切であることを示しているでしょう。
再発リスク因子
自然気胸の再発リスクは様々な因子によって影響を受けますが、主なリスク因子には以下のようなものです。
- 喫煙：最も重要な修正可能なリスク因子
- 年齢：若年者ほど再発リスクが高い
- 性別：男性の方が再発率が高い
- 体型：痩せ型の方が再発リスクが高い
- 基礎疾患：COPD等の肺疾患がある場合、リスクが上昇
これらのリスク因子を理解したうえで、個々の患者さんに合わせた予防策を講じることが重要です。
生活習慣の改善：日常からの予防
自然気胸の再発予防には日常生活での注意が大切で、特に以下のような生活習慣の改善が推奨されます。
- 禁煙：最も効果的な予防法
- 適度な運動：急激な運動は避け、徐々に体力をつける
- 食生活の改善：バランスの取れた栄養摂取
- ストレス管理：過度のストレスは免疫機能に影響を与える可能性がある
喫煙者は非喫煙者と比べて再発リスクが約2倍高いと報告されているので、禁煙は再発予防において極めて重要な要素です。
医療的アプローチ
自然気胸の再発予防には医療専門家との継続的な連携が不可欠です。
以下のような医療的アプローチが考えられます。
| 医療的アプローチ | 頻度 | 目的 |
| 胸部X線検査 | 6ヶ月ごと | 早期発見 |
| 呼吸機能検査 | 年1回 | 肺機能評価 |
| 禁煙外来 | 個別設定 | 禁煙支援 |
これらのアプローチを通じて再発のリスクを最小限に抑えることが可能となるでしょう。
治療費：医療費の内訳
自然気胸の治療費は公的医療保険の適用により患者負担が軽減されますが、症状や治療法によって大きく変動する可能性があります。
一般的に外来治療の場合は数万円程度、入院治療の場合は数十万円程度かかると考えておいてよいでしょう。
初診料と再診料
初診料は2,910円、再診料は750円です。これらは基本的な診察費用として請求されます。
検査費用
胸部X線検査は2,100円～5,620円、CT検査は14,500円～21,000円です。これらの検査は診断と経過観察に必要不可欠です。
| 検査項目 | 費用 |
| 胸部X線 | 2,100円～5,620円 |
| CT | 14,500円～21,000円 |
処置費用
胸腔ドレナージの処置料は6,600～8250円ですが、持続的に行う場合は2日目移行も別途かかります。
入院費用
入院費用は1日あたり約5,000円から10,000円程度です。入院期間や病室の種類によって変動します。
詳しく説明すると、日本の入院費はDPC（診断群分類包括評価）システムを使用して計算されます。このシステムは、患者の病名や治療内容に基づいて入院費を決定する方法です。以前の「出来高」方式とは異なり、DPCシステムでは多くの診療行為が1日あたりの定額に含まれます。
DPCシステムの主な特徴
約1,400の診断群に分類される
1日あたりの定額制
一部の治療は従来通りの出来高計算が適用される
DPCシステムと出来高計算の比較表
DPC（1日あたりの定額に含まれる項目）出来高計算項目投薬手術注射リハビリ検査特定の処置画像診断入院基本料
DPCシステムの計算方法
計算式は以下の通りです：
「1日あたりの金額」×「入院日数」×「医療機関別係数」＋「出来高計算分」
*医療機関別係数は各医療機関によって異なります。
例えば、患者が14日間入院した場合の計算は以下のようになります
DPC名： 気胸 手術なし 手術処置等２あり 定義副傷病名なし
日数： 14
医療機関別係数： 0.0948 （例：神戸大学医学部附属病院）
入院費： ¥432,600 ＋出来高計算分
保険が適用されると、自己負担額は1割から3割になります。また、高額医療制度の対象となる場合、実際の自己負担額はさらに低くなります。
なお、上記の価格は2024年6月時点のものであり、最新の価格については随時ご確認ください。
以上
- 参考にした論文