呼吸器疾患の一種である肺真菌症とは肺に真菌が感染することで発症する疾患です。真菌の種類によって症状や経過が異なりますが、発熱や咳、呼吸困難などの症状が現れることが多いです。
免疫力が低下している方や呼吸器疾患を持つ方は特に注意が必要となりますが、適切な診断と治療を行うことで多くの場合は回復が期待できます。
肺真菌症には様々な病型があります
肺真菌症には原因となる真菌の種類によって、いくつかの病型が存在するのです。
肺アスペルギルス症
肺アスペルギルス症はアスペルギルス属の真菌が原因となる病型で、特徴によってさらに３つに分類されます。
| 分類 | 特徴 |
| 肺アスペルギローマ | 既存の空洞内に真菌が増殖し、菌球を形成 |
| 侵襲性肺アスペルギルス症 | 免疫不全患者に発症し、肺実質に浸潤 |
| アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 | 真菌に対するアレルギー反応 |
肺アスペルギルス症は分類によって臨床像や重症度が大きく異なることにも注目です。
肺カンジダ症
肺カンジダ症はカンジタ属の真菌が原因となる病型で、主な特徴は次の通りです。
- 免疫不全患者や重症患者に発症することが多い
- 気道や肺実質に感染し、びまん性陰影を呈する
- 血行性に播種し、多臓器に感染を起こすことがある
また、発症する場所によって３つに分類されます。
| 分類 | 頻度 |
| 気道カンジダ症 | 比較的多い |
| 肺実質カンジダ症 | まれ |
| 播種性カンジダ症 | まれ |
肺カンジダ症は基礎疾患や全身状態によって重症化しやすい傾向があります。
肺ムコール症
肺ムコール症はムコール目の真菌が原因となる病型で、主な特徴は以下の通りです。
- 糖尿病患者や血液疾患患者に発症しやすい
- 肺実質に浸潤し、急速に進行する壊死性肺炎を呈する
- 血管侵襲性が強く、出血や梗塞を合併することが多い
肺ムコール症は極めて予後不良の病型となっています。
肺クリプトコッカス症
肺クリプトコッカス症はクリプトコッカス属の真菌が原因となる病型で、以下のような特徴があります。
- 免疫不全患者に発症することが多い
- 肺実質に孤立性結節や 吸収値の均等な上昇を形成する
- 中枢神経系に播種し、髄膜炎を合併することがある
肺クリプトコッカス症を疑う必要があるのは特に以下の場合です。
- HIV感染者で肺野に結節影を認める場合
- 免疫抑制状態の患者で肺炎を発症した場合
肺真菌症の主な症状とは
肺真菌症の主な症状は病型によって異なりますが、いずれも呼吸器症状が中心となります。重症化すると呼吸不全に陥ることもあるため注意が必要です。
肺アスペルギルス症の主症状
肺アスペルギルス症での主な症状は咳嗽、喀痰、発熱、体重減少などです。喀痰には時に血液が混じることもあり、重症化すると呼吸困難や胸痛を伴うこともあります。
| 症状 | 説明 |
| 咳嗽 | 頻繁で持続的な咳 |
| 喀痰 | 血液が混じることもある |
カンジダ症の主症状
カンジダ症の主な症状は発熱、咳嗽、喀痰などです。喀痰は粘稠で白色のことが多く、時に血液が混じることもあります。
以下はカンジタ症でよく見られる症状を挙げたものです。
- 発熱
- 咳嗽
- 喀痰（粘稠で白色のことが多い）
- 呼吸困難（重症化した場合）
ムコール症の主症状
ムコール症の主な症状は発熱、咳嗽、喀血、呼吸困難などです。喀血は大量になることもあり、重篤な呼吸不全に陥ることもあります。
| 症状 | 説明 |
| 発熱 | 高熱が持続することが多い |
| 咳嗽 | 頻繁で持続的な咳 |
| 喀血 | 大量になることもある |
| 呼吸困難 | 重症化すると呼吸不全に陥ることも |
クリプトコッカス症の主症状
クリプトコッカス症の主な症状は発熱、咳嗽、喀痰、胸痛などです。中枢神経系に感染が及ぶと頭痛、意識障害、けいれんなどの神経症状を呈することもあります。
肺真菌症が発症する原因やきっかけ
肺真菌症は免疫力の低下した人に発症しやすい日和見感染症の一種です。
肺アスペルギルス症の原因やきっかけ
肺アスペルギルス症はアスペルギルス属の真菌を吸入することで発症します。
アスペルギルス属の真菌は土壌や腐敗した有機物に広く存在し、日常的に吸入していることも少なくありません。
| 原因真菌 | 存在場所 |
| アスペルギルス属 | 土壌、腐敗した有機物 |
| アスペルギルス・フミガタス | 最も多い原因真菌 |
健康な人では通常発症しませんが、以下のような場合に発症リスクが高まります。
- 免疫抑制剤の使用
- 抗がん剤治療
- 長期のステロイド使用
- 糖尿病
- 慢性肺疾患（COPD、気管支拡張症など）
カンジダ症の原因やきっかけ
カンジダ症はカンジダ属の真菌が原因で発症します。
カンジダ属の真菌は健康な人の口腔内や消化管内に常在菌として存在していますが、免疫力が低下すると増殖して感染症を引き起こすことがあるのです。
| 原因真菌 | 存在場所 |
| カンジダ属 | 口腔内、消化管内 |
| カンジダ・アルビカンス | 最も多い原因真菌 |
ムコール症の原因やきっかけ
ムコール症は接合菌門ムコール目に属する真菌を吸入することで発症します。
ムコール目の真菌はアスペルギルス属と同様に土壌や腐敗した有機物に広く存在していて、健康な人では発症しませんが、糖尿病や血液悪性腫瘍などの基礎疾患がある場合に発症リスクが高まるのです。
クリプトコッカス症の原因やきっかけ
クリプトコッカス症はクリプトコッカス属の真菌を吸入することで発症します。
クリプトコッカス属の真菌は鳥類の糞などに存在し、都市部での発症例も少なくありません。
免疫力の低下した人では吸入した真菌が肺で増殖し、肺炎を引き起こすことがあります。 さらに、真菌が血流に乗って全身に広がると中枢神経系に感染が及ぶことになるのです。
肺真菌症の診察と診断
肺真菌症の診断には画像検査と真菌の検出が重要です。
問診と身体診察
肺真菌症が疑われる場合、まず問診と身体診察を行います。ここで発熱、咳嗽、喀痰などの呼吸器症状がないか、基礎疾患の有無や免疫抑制状態にないかを確認します。
| 確認項目 | 内容 |
| 呼吸器症状 | 発熱、咳嗽、喀痰など |
| 基礎疾患 | 糖尿病、悪性腫瘍など |
| 免疫抑制状態 | ステロイド使用、抗がん剤治療など |
画像検査
肺真菌症の診断には胸部X線検査とCT検査が有用です。肺野に結節影、浸潤影、空洞形成などの異常陰影を認めることがあります。
以下の場合は肺真菌症を強く疑います。
- 空洞内に菌球を認める（アスペルギローマ）
- 肺野に多発結節影を認める（血液播種性肺アスペルギルス症）
- 気管支肺炎様の浸潤影を認める（侵襲性肺アスペルギルス症）
真菌の検出
確定診断には喀痰や気管支肺胞洗浄液（BAL）などの検体からの真菌の検出が必要です。ここでは検体を培養し、真菌の発育を確認します。
| 検体 | 検査方法 |
| 喀痰 | 培養、顕微鏡検査 |
| 気管支肺胞洗浄液 | 培養、顕微鏡検査 |
血清学的検査としてアスペルギルス抗原（ガラクトマンナン）の検出も有用です。
病型別の診断
肺アスペルギルス症では胸部CT検査で空洞内に菌球を認めることが特徴的です。侵襲性肺アスペルギルス症では気管支肺炎様の浸潤影を認めることがあります。
カンジダ症では血液培養からカンジタ属が検出されることが多いです。
ムコール症では胸部CT検査で肺野に多発結節影を認めることがあります。確定診断には検体からムコール目の真菌を検出しなければなりません。
クリプトコッカス症では胸部X線検査で肺門リンパ節腫脹や粟粒影を認めることがあります。血清クリプトコッカス抗原の検出が診断に有用です。
肺真菌症の画像所見
肺アスペルギルス症の画像所見
肺アスペルギルス症では胸部CT検査で空洞内に菌球（fungus ball）を認めることが特徴的です。
菌球は空洞内に存在する真菌の集塊であり、空洞壁と菌球の間に空気の層（air crescent sign）を認めることがあります。
| 画像所見 | 説明 |
| 菌球（fungus ball） | 空洞内に存在する真菌の集塊 |
| 空気の層（air crescent sign） | 空洞壁と菌球の間に認められる空気の層 |
侵襲性肺アスペルギルス症では気管支肺炎様の浸潤影や結節影を認めることがあります。時に空洞形成を伴い、菌球を認める場合もでてきます。
所見：いわゆるCT halo sign伴う結節を認め、侵襲性肺アスペルギルス症として合致する所見である。
カンジダ症の画像所見
カンジダ症では胸部CT検査で多発結節影や浸潤影を認めることがあります。結節影は血行性散布を反映しており、しばしば両側性に多発するのです。
浸潤影は気管支肺炎様の分布を示すことが多く、時に空洞形成を伴うケースがあります。
所見：カンジダ肺炎の経過である。(A）左肺下葉に軽度の気管支走向に沿った粒状影・小結節を認める（来院1ヵ月前）。(B）軽度の縦隔リンパ節腫大あり。(C）心嚢水貯留あり（20日目）。(D-F）両肺に結節の増加・増悪を認める（D：来院1ヵ月前、E：8日目、F：20日目）。Fでは、多くの結節が胸膜下および/または気管支血管周囲間質に分布しており、主に下葉に新しい気管支周囲のすりガラス影～浸潤影あり、少量胸水も認める。
ムコール症の画像所見
ムコール症では胸部CT検査で浸潤影や結節影を認める可能性がでてきます。浸潤影は気管支肺炎様の分布を示すことが多いです。
結節影は血行性散布を反映し、両側性に多発していることも少なくありません。時に空洞形成を伴うこともあります。
以下の所見はムコール症の特徴的です。
- 逆ハロー徴候（reversed halo sign）
- 空洞内の不整な隔壁形成
- 胸膜に接する楔状の浸潤影
所見：右上葉に内部に気腔・すりガラス影・小葉間隔壁の肥厚伴う浸潤影を認め、いわゆるreversed halo signの状態である。
クリプトコッカス症の画像所見
クリプトコッカス症では胸部X線検査で以下の所見を認めることがあります。
- 多発結節影
- 浸潤影
- 粟粒影
- 肺門リンパ節腫脹
胸部CT検査では小葉中心性粒状影や小葉間隔壁の肥厚を認めることもあるでしょう。
| 画像所見 | 説明 |
| 小葉中心性粒状影 | 小葉中心性に分布する粒状影 |
| 小葉間隔壁の肥厚 | 小葉間隔壁の肥厚を反映 |
所見：（A）びまん性の小葉中心性粒状影を両肺に認め、左上葉に結節を認める。（B）加療途中のCT。小葉中心性粒状影はほぼ消失していたが、左上葉の結節は増大している。（C)）更に加療後のCTる結節の部分的消失を認めた。
治療法と使用する薬剤、治癒までの期間
肺真菌症の治療は原因真菌と病型に応じた抗真菌薬の選択が重要です。また、免疫抑制状態の改善や外科的処置など、全身状態の管理も必要不可欠になります。
肺アスペルギルス症の治療方法と薬
肺アスペルギルス症の治療は抗真菌薬の投与が基本です。具体的にはボリコナゾールやイトラコナゾールなどのアゾール系抗真菌薬が第一選択薬として使用されます。
重症例や難治例ではアムホテリシンBやカスポファンギンなどの注射薬が使用されるでしょう。
| 薬剤名 | 投与経路 | 治療期間 |
| ボリコナゾール | 経口、注射 | 12週以上 |
| イトラコナゾール | 経口 | 12週以上 |
治療期間は分類や重症度によって異なりますが、通常12週以上の長期投与が必要です。
カンジダ症の治療方法と薬
カンジダ症の治療にはフルコナゾールやミカファンギンなどの抗真菌薬が使用されます。フルコナゾールは経口薬と注射薬があり、第一選択薬となるでしょう。
| 薬剤名 | 投与経路 | 治療期間 |
| フルコナゾール | 経口、注射 | 2-4週 |
| ミカファンギン | 注射 | 2-4週 |
治療期間は通常2-4週間ですが、免疫抑制状態が続く場合はより長期の投与が必要です。
ムコール症の治療方法と薬
ムコール症の治療にはアムホテリシンBの注射薬が第一選択薬です。アムホテリシンBは腎毒性などの副作用が問題となることがあり、リポソーム製剤の使用が推奨されています。
- アムホテリシンB注射薬
- アムホテリシンBリポソーム製剤注射薬
- ポサコナゾール経口薬
治療期間は症状の改善や画像所見の改善を確認しながら通常6週以上の長期投与が必要です。外科的なデブリードマンが必要となることもあります。
クリプトコッカス症の治療方法と薬
クリプトコッカス症の治療はアムホテリシンBとフルシトシンの併用療法が第一選択になるでしょう。アムホテリシンBは注射薬、フルシトシンは経口薬です。
導入療法としては2～4週間併用した後にフルコナゾールの経口薬による維持療法を行います。この維持療法は6～12ヶ月以上の長期投与が必要です。
| 治療フェーズ | 薬剤名 | 投与経路 | 治療期間 |
| 導入療法 | アムホテリシンB + フルシトシン | 注射 + 経口 | 2-4週 |
| 維持療法 | フルコナゾール | 経口 | 6-12ヶ月以上 |
治療に伴う副作用やデメリット（リスク）
肺真菌症の治療に用いられる抗真菌薬はには副作用のリスクがあります。
ボリコナゾールの副作用
ボリコナゾールで考慮しなければならない副作用は肝機能障害、視覚障害、皮疹などです。
特に肝機能障害は重篤になる可能性があり、定期的な肝機能モニタリングが必要になります。
| 副作用 | 頻度 |
| 肝機能障害 | 10-20% |
| 視覚障害 | 20-30% |
| 皮疹 | 5-10% |
視覚障害はボリコナゾールの特徴的な副作用であり、症状が出た場合は投与中止により回復します。
アムホテリシンBの副作用
アムホテリシンBの副作用として考慮しなければならないのは腎毒性、低カリウム血症、発熱、悪寒などです。腎毒性は用量依存性であり、投与量の調整や補液が必要となります。
| 副作用 | 頻度 |
| 腎毒性 | 30-50% |
| 低カリウム血症 | 20-30% |
| 発熱、悪寒 | 10-20% |
リポソーム製剤は副作用の頻度が低いとされていますが、高価であるというデメリットがあります。
フルコナゾールの副作用
他の薬剤と比較して副作用の頻度は低いとされていますが、フルコナゾールの副作用として考慮しなければならないのは肝機能障害、皮疹、消化器症状などです。
以下の場合は特に注意が必要です。
- 高用量を長期間投与する場合
- 肝機能障害がある場合
- 他の肝毒性のある薬剤と併用する場合
ミカファンギンの副作用
ミカファンギンは肝機能障害、低カリウム血症、発疹などの副作用を引き起こすことがあります。
他のキャンディン系抗真菌薬と比較して副作用の頻度は低いとされていますが、注意が必要です。
肺真菌症の再発の可能性と予防法
肺真菌症は、病型や患者さんの状態によって治療後も再発するリスクが十分に考えられます。
再発リスクの高い病型
肺アスペルギルス症は再発リスクが高い病型の一つです。特に慢性肺アスペルギルス症や侵襲性肺アスペルギルス症では治療後も再発することがあります。
| 病型 | 再発率 |
| 慢性肺アスペルギルス症 | 30-50% |
| 侵襲性肺アスペルギルス症 | 20-30% |
肺アスペルギローマでは外科的切除後も再発する可能性も否めません。
再発リスクの高い患者背景
以下のような状態にある患者さんは肺真菌症の再発リスクが高くなります。
| リスク因子 | 再発率 |
| 免疫抑制状態が続いている | 30-50% |
| 基礎疾患が改善されていない | 20-40% |
| 喫煙の継続 | 20-30% |
| 抗真菌薬の投与期間が不十分 | 20-30% |
再発の予防方法
肺真菌症の再発を予防するためには以下のような対策が大切です。
- 免疫抑制状態の改善
- 基礎疾患の管理
- 禁煙の指導
- 抗真菌薬の適切な投与期間の設定
- 定期的な画像検査と真菌マーカーのモニタリング
他にも例えば建築現場や土壌への曝露を避けるなど環境因子への曝露を避けることも重要です。
再発時の対応
肺真菌症が再発した場合、原因真菌の同定と薬剤感受性試験が必要です。
再発時には初回治療で使用した抗真菌薬とは異なる薬剤を選択することが推奨されています。
さらに外科的切除が可能な場合は手術療法も考慮されるでしょう。
肺真菌症の治療にかかる費用
肺真菌症の治療費は病型や重症度、治療期間によって大きく異なりますが、高額な医療費が発生する可能性があるため医療費の支援制度を利用することも重要です。
初診料と再診料
初診料は病院によって異なりますが、一般的に2,910円～5,410円程度になります。再診料は750円～2,660円程度が一般的です。
| 項目 | 費用 |
| 初診料 | 2,000円〜5,000円 |
| 再診料 | 750円～2,660円 |
検査費
肺真菌症の診断には画像検査や真菌検査などを行います。検査費用は検査の種類や施設によって異なりますが、数万円から10万円以上です。
| 検査 | 費用 |
| 胸部CT検査 | 14,700円～20,700円 |
| 真菌検査 | 喀痰検査：2,300円～5,000円、採血検査（基本検査＋各種抗原）8,800円 |
処置費
肺真菌症の治療には抗真菌薬の投与や外科的処置などが必要ですになります。処置費用は処置の内容や施設によって異なりますが、手術の場合、例えば肺膿瘍切開排膿術であれば310,300円などとなります。
入院費
重症の肺真菌症では入院治療が必要となることがあります。
現在基本的に日本の入院費は「包括評価（DPC）」にて計算されます。
各診療行為ごとに計算する今までの「出来高」計算方式とは異なり、病名・症状をもとに手術や処置などの診療内容に応じて厚生労働省が定めた『診断群分類点数表』（約1,400分類）に当てはめ、1日あたりの金額を基に入院医療費を計算する方式です。
1日あたりの金額に含まれるものは、投薬、注射、検査、画像診断、入院基本料等です。
手術、リハビリなどは、従来どおりの出来高計算となります。
（投薬、検査、画像診断、処置等でも、一部出来高計算されるものがあります。）
計算式は下記の通りです。
｢1日あたりの金額｣×｢入院日数｣×｢医療機関別係数※｣+｢出来高計算分｣
例えば、14日間入院するとした場合は下記の通りとなります。
DPC名： 呼吸器のアスペルギルス症 手術なし 手術処置等２なし
日数： 14
医療機関別係数： 0.0948 （例：神戸大学医学部附属病院）
入院費： ¥421,280 +出来高計算分
DPC名： 呼吸器のアスペルギルス症 手術あり 手術処置等２なし
日数： 14
医療機関別係数： 0.0948 （例：神戸大学医学部附属病院）
入院費： ¥485,560 +出来高計算分
ただし、保険適用となると1割～3割の自己負担であり、高額医療制度の対象となるため、実際の自己負担はもっと安くなります。
以上
- 参考にした論文